A diabetes na atenção básica a saúde: relato de caso

há 1 ano     -     
A diabetes na atenção básica a saúde: relato de caso

Igor Reis de Moura Camargo¹, Isadora Estevam Silva¹, Merielle Nascimento Cunha Reis¹.

¹Acadêmicos do curso de medicina do Centro Universitário de Belo Horizonte (UNIBH).


1 INTRODUÇÃO

O acompanhamento médico de um paciente portador de diabetes deve ser estabelecido por meio de uma eficaz relação médico-paciente e cuja comunicação busque por informações sobre as preferências alimentares e crenças sobre a doença. Essa conversa inicial é importante para transpor barreiras ao tratamento trazendo resultados otimizados e que objetivam a melhor qualidade de vida. Assim, trabalhar o conhecimento do indivíduo a respeito da doença, bem como procurar saber quais as expectativas do paciente diabético com o tratamento, são essenciais para que este último seja bem-sucedido. 

2 RELATO DE CASO

F.G.R.T., sexo feminino, 59 anos, retorna à unidade básica de saúde da região centro-sul de Belo Horizonte para controle de Diabetes e entrega de exames solicitados na última consulta. Relata ser portadora de Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) há 12 anos e há quatro faz o controle nesse centro de saúde, porém com outro médico. A paciente relata que desde o início do controle no presente centro de saúde conseguiu controlar sua glicemia devido a algumas mudanças no estilo de vida e uso de medicamentos. Iniciou o tratamento com Insulina NPH em associação com Nesina em 2013, porém em junho de 2016 foi retirada a Insulina e acrescentado Metformina com manutenção da Nesina. Afirma que nos últimos quatro meses apresentou hiporexia, porém não foi notado perda de peso. Apresentou uma intercorrência desde a última consulta, na qual a paciente foi internada em dezembro devido a uma crise asmática, sendo atendida em unidade de pronto atendimento (UPA). 

Paciente trás diário de glicemia, com registro de glicose capilar pela manhã variando de 73 a 223 mg/dL, com média inferior a 150 mg/dL; Glicose pós-prandial de 116 mg/dL e na noite variando de 70 a 173 mg/dL, com média de 100 mg/dL. Trouxe também resultado dos seguintes exames (14/02/2017): Creatinina: 0,6 mg/dL; Taxa de filtração glomerular do adulto não negro > 90 mL/min; Colesterol Total: 156 mg/dL; HDL: 68 mg/dL; VLDL: 25 mg/dL; LDL: 63 mg/dL; Triglicérides: 125 mg/dL; Hemoglobina Glicada: 7,3%; Glicose em jejum: 103 mg/dL; Ureia: 41 mg/dL; Densitometria óssea (4/10/2016): Osteopenia  com Coluna AP: -1,4; L1: -1,4; L2: -2,3; L3: -1,4; L4: - 0,9.

Além da Diabetes Mellitus tipo 2 a paciente também apresenta dislipidemia, asma, rinite alergica, artrose de joelhos, depressão e Síndrome de Sjogren. Está  em uso de Nesina (25mg) ; Glifage XR (1000 mg); Sinvastatina (20 mg); Budesonida (50 mcg); Soro fisiológico (0,5%); Beclometasona (250 mcg); Salbutamol (100 mcg); Loratadina (100 mcg) se crise; Duloxetina (60mg); Topiramato (50 mg); Clonazepam (2 mg); Clorpromazina (25 mg) e Hyabak (0,15%).

Ao exame físico: paciente em bom estado geral, corada, hidratada, perfusão capilar menor que dois segundos. Estatura de 1,54 m e peso de 57 Kg, com IMC: 24 Kg/m². Frequência cardíaca: 64 bpm e frequência respiratória: 24 irpm. Ausência de linfonodos palpáveis. Na avaliação do sistema respiratório o tórax não apresentava retrações ou abaulamentos, o frêmito toracovocal e a expansibilidade estavam preservados, o som era claro pulmonar à percussão e à ausculta havia murmúrio vesicular com sibilo em lobo superior do pulmão direito. No exame físico do aparelho cardiovascular os pulsos eram cheios e simétricos, à ausculta apresentava bulhas normorrítmicas e normofonéticas em dois tempos. A aferição da pressão arterial com a paciente sentada no braço esquerdo era de 100/70 mmHg. O abdome era plano, livre e indolor à palpação superficial e profunda, ausência de visceromegalias e os ruídos hidroaéreos estavam presentes. Na avaliação da tireoide não havia nódulos e a consistência desse órgão era fibroelástica. No exame de sensibilidade dos pés não havia alterações. E nos membros inferiores veias varicadas superficias.

A conduta tomada nesse atendimento foi a renovação da Nesina, Glifage XR e Sinvastatina em mesma dosagem e prescrição. Além disso, foi prescrito Depura 14000 UI/ml – duas gotas ao dia- e Oscal 500 mg – um comprimido ao dia. Foi solicitado para a próxima consulta os exames: Glicemia jejum, Hemoglobina Glicada, Magnésio, Fósforo, Cálcio, 25-OH-vitamina D, Urina rotina e relação Cálcio/Creatinina na urina.

3 DISCUSSÃO

O objetivo desse relato de caso é estabelecer uma discussão sobre DM2 correlacionando dados da literatura, o caso clínico apresentado e a abordagem da DM2 na atenção básica à saúde, objetivando seu controle e melhora da qualidade de vida.

O Diabetes Mellitus (DM) é subdividido em dois tipos, sendo o que o tipo 1 apresenta caráter autoimune, e devido a isso há uma destruição das células ? do pâncreas, o que leva a uma diminuição progressiva da produção do hormônio insulina. Dessa maneira o paciente portador do DM1 não apresenta secreção de insulina ou apresenta de forma insignificante. Já o DM2, responsável pela maioria dos casos de diabetes pode ocorrer devido a uma resistência periférica à insulina, ou seja, as células receptoras desse hormônio não são ativadas quando se ligam ao seu receptor. Assim, a insulina que geralmente está sendo produzida em quantidades fisiológicas no pâncreas, não consegue desempenhar seu papel no organismo, deixando os níveis de glicemia elevados. Nem sempre esse é o mecanismo que leva a hiperglicemia no DM2, pode haver alguma patologia em que a secreção de insulina seja insuficiente e/ou que exista uma resistência hepática à insulina, levando a uma produção excessiva de glicose. O DM é diagnosticado baseado de acordo com alguns marcadores glicêmicos, entre eles está a glicemia em jejum (GJ), a hemoglobina glicada (A1C) e o teste de tolerância oral à glicose (TOTG).

Para estabelecer o diagnóstico são necessários dois exames alterados, podendo ser dois de glicemia em jejum >126 mg/dL realizados em duas ocasiões diferentes ou uma glicemia em jejum > 200 mg/dL mais sintomas. Além disso, pode-se ter uma glicemia em jejum alterada mais um TOTG > 200 mg/dL, ou ainda uma glicemia em jejum ou um TOTG alterados mais uma hemoglobina glicada > 6,5%.

Geralmente os pacientes portadores de DM não possuem sintomatologia e acabam descobrindo a doença por algum exame de rotina ou quando a glicemia se eleva a níveis altos a ponto de gerar repercussões sistêmicas. Dessa forma as orientações fornecidas no atendimento básico à saúde e o rastreamento de doenças prevalentes e silenciosas como o diabetes tornam-se tão importantes para a prevenção de complicações. Como manifestações iniciais pode haver vulvovaginite de repetição e disfunção erétil. 

Os pacientes portadores de DM2 em sua grande maioria são obesos e portadores da síndrome metabólica. Essa consiste em uma obesidade abdominal adicionada a dois outros critérios que podem ser: Glicemia em jejum ? 100 mg/dL e/ou triglicérides ? 150 mg/dL e/ou HDL < 50 mg/dL e/ou pressão arterial ? 130x85 mmHg. Por se tratar de uma doença que está muito associada à obesidade, essa forma de diabetes pode ser controlada por mudanças do estilo de vida (MEV), tais como emagrecimento, alterações alimentares e a prática de atividade física. Porém, em muitos pacientes, tanto pela falta de adesão às MEV quanto pelo não alcance as metas faz-se necessário o uso de alguns fármacos, sendo a classe farmacológica mais prescrita os sensibilizadores da ação insulínica, em que as biguanidas (metformina) são as mais utilizadas.

A paciente do caso clínico segundo informações relatadas diz que só conseguiu obter um tratamento mais eficaz quando passou a modificar alguns hábitos de vida. A princípio esse fato parece ser verídico, pois a paciente apresenta um IMC (24 Kg/m²) dentro da faixa considerada normal. Porém, ao analisarmos os exames trazidos, juntamente com o diário glicêmico nota-se que pode haver algum fator que não se conecta, pois pelo diário a glicemia ficou nos valores médios considerados normais, e a hemoglobina glicada (7,3%) se encontra alta, ou seja, a paciente não está fazendo uma dieta adequada. 

Dentre os marcadores glicêmicos utilizados para o controle metabólico do DM está a glicemia em jejum e a hemoglobina glicada. A glicemia em jejum consiste em um exame laboratorial em que se avalia o nível glicêmico do paciente naquele momento da realização do procedimento. Já a hemoglobina glicada, consiste em um método mais eficiente de avaliação da glicemia, pois ela se baseia na vida média da hemácia humana, e, portanto reflete a glicemia média dos últimos 2 a 3 meses.

A paciente encontra-se em um quadro de relativamente estabilidade do DM2, porém por ser uma paciente jovem e sem tantas comorbidades poderíamos estabelecer como meta uma hemoglobina glicada < 7%. Dessa maneira, analisando de maneira crítica o ideal seria ter orientado melhor a paciente sobre a importância das MEV para o caso dela, tentando estimulá-la a melhor a alimentação e a prática de atividades físicas.

Dessa forma o médico que a acompanha, juntamente com toda a equipe multidisciplinar presente na atenção básica à saúde devem se unir para que essa situação seja corrigida. É importante o médico ressaltar e mostrar ao paciente valores relativos ao quão benéficas as mudanças efetivas do estilo de vida podem ser no controle da diabetes. A boa relação médico-paciente estabelecida desde a primeira consulta é essencial, a fim de que a paciente confie no médico e possa falar abertamente sua rotina alimentar e de exercícios físicos, para que a equipe de saúde possa fazer um reforço positivo de tudo aquilo que a paciente faz e que é correto, elogiando-a. Bem como possa sugerir modificações sobre o que está incorreto ou que pode ser melhorado. Assim coletar o que a paciente relata como MEV e fazer as adaptações necessárias é essencial ao médico da atenção básica, bem como ter o conhecimento necessário para o controle da diabetes. De modo que se com o ajuste das MEV e da medicação a paciente continuar com resultados alterados, possa começar a avaliar a necessidade de uma avaliação mais especializada no que tange o ajuste da medicação.  A verificação da utilização correta da medicação e a repetição da explicação sobre a correta forma de utilização aumentam as chances de sucesso do tratamento e minimizam as complicações. Incentivar que na próxima consulta a paciente venha acompanhada de um familiar que possa confirmar as informações, bem como possam ajudar no fornecimento de informações à equipe de saúde auxiliará não só no tratamento dessa paciente, bem como na mudança de hábitos de toda uma família, podendo assim prevenir que outros membros da família adquiram a DM2. 

Atualmente com a disponibilidade de informações na internet, televisão e demais meios de comunicação o paciente pode adotar medidas que leu que fazem bem, no entanto há um desconhecimento quem nem tudo é uma regra e que cada paciente possui um perfil metabólico diferente. Já que não há um padrão alimentar que atenda a todos os indivíduos com DM2 por igual. Da mesma forma, que não se deve realizar recomendações de atividade física sem uma avaliação individual e completa do paciente, bem como no presente relato de caso, em que a paciente possui artrose nos joelhos, não sendo qualquer atividade física que ela possa e consiga realizar. Assim como é uma paciente que possui depressão e sabidamente essa é uma patologia que aumenta os níveis de sonolência e perda de interesse em realizar diversas atividades, inclusive atividades físicas. O padrão de sono dos pacientes com DM é de suma importância, uma metanálise recente apresentada pela ADA 2017, mostra que a má qualidade do sono, o sono curto e o muito prolongado aumenta os valores de hemoglobina glicada A1C em pessoas com DM2. No entanto o incentivo pela atividade adequada pode auxiliar na melhora do quadro depressivo, uma vez que determinadas atividades promovem maior convívio social com pessoas de mesma idade, além da liberação hormonal que essa promove e que auxilia no controle do humor. Nesse sentido, organizar as informações prévias que o paciente possui ou mesmo passar qualquer tipo de informação à esses pacientes é extremamente benéfica. Uma vez que a abordagem educativa e os cuidados especializados por parte dos profissionais de saúde da atenção básica podem evitar complicações graves, já que o DM2 é uma entidade clínica que pode ser prevenida, tratada e bem controlada se o paciente, sua família e a equipe de saúde atuarem juntas; mesmo que a paciente não apresente um IMC elevado. 

4 CONCLUSÃO

Sobre a atenção primária à saúde recai a responsabilidade de promoção da prevenção e o controle do DM2, doença que é tão prevalente e com inúmeras repercussões clínicas. Uma vez que o descontrole glicêmico de tais pacientes, como no relato feito, pode causar complicações graves que afetarão a qualidade de vida desses pacientes, diminuindo a sobrevida, piorando a qualidade de vida, incapacitando o  mesmo para o trabalho, além de aumentar os gastos com saúde pública. Reconhecer e atuar nesse nível de atenção à saúde, além de tudo torna o acesso à especialistas mais fácil para aqueles pacientes que realmente devem ser encaminhados. 

A aplicação de um plano de cuidado continuado de enfrentamento ao DM2 bem sucedido, tem como aspecto crucial a educação em saúde, pois através do autocuidado e da adesão às orientações corretas, é possível que uma terapêutica seja eficaz ao paciente, sobretudo quando se tem uma boa relação entre o centro-saúde e o paciente.

 

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