Abordagem das Vias Aéreas

há 1 ano     -     
Abordagem das Vias Aéreas

Abordagem das Vias Aéreas 

Ventilação compreende a passagem do ar até o alvéolo. Para que isso ocorra, o centro respiratório no bulbo cerebral deve estar íntegro. Por isso, lesões cerebrais de tronco ou distúrbios tóxico-metabólicos graves podem comprometer o estímulo à ventilação, levando a insuficiência respiratória, além de intoxicação por opioides que causa depressão do estimulo respiratório.

Uma vez que o centro respiratório esteja íntegro, o próximo passo para a ventilação ocorrer é gerar uma diferença de pressão entre o alvéolo e o ar ambiente. Essa diferença é obtida através da expansão da caixa torácica por meio da musculatura respiratória. O principal músculo envolvido é o diafragma. No entanto, existem situações clínicas em que este músculo pode vir a fadigar, como o aumento do trabalho imposto ao músculo ou a diminuição da força muscular, e, em algumas situações, o efeito somado de ambos. Uma vez que o diafragma apresente fadiga, a musculatura respiratória acessória ajudará no processo de expansão da caixa torácica como a tiragem subdiafragmática e intercostal, resultado do uso da musculatura intercostal, seguida do aparecimento de tiragem de fúrcula, decorrente do uso dos músculos escalenos e esternocleidomastóideo, e posteriormente, o batimento de asa de nariz para facilitar a passagem de ar. Por fim, quando não houver mais musculatura torácica para realizar a ventilação, o organismo lança mão de um mecanismo extremo para expandir a caixa torácica, que é a respiração paradoxal abdominal. Quando isso ocorre, é uma questão de minutos até essa musculatura também entrar em fadiga, motivo pelo qual a sua presença é sinal de iminência de parada respiratória.


VIAS AÉREAS PÉRVIAS

Para que o ar possa passar pelas vias aéreas, elas devem estar pérvias. No adulto, a causa mais importante de obstrução de via aérea superior é a queda da musculatura hipoglossa sobre a hipofaringe em situações de rebaixamento de nível de consciência. Assim, essa causa deve ser prontamente revertida com a manobra de abertura da via aérea apropriada como a Elevação do Mento (Chin lift) e a Projeção da mandíbula (Jaw thrust). Em vítimas conscientes, a obstrução das vias aéreas superiores pode ser decorrente de uma obstrução por corpo estranho, que pode ser revertida com a Manobra de Heimlich.

A causa mais comum de obstrução de via aérea inferior é o broncoespasmo, que deve ser suspeitado na presença de ausculta pulmonar com sibilos, que aparecem inicialmente à expiração e à medida que se agravam acometem também a inspiração.


Suporte ventilatório e via aérea avançada

Durante uma RCP, manter a via aérea aberta, obter uma ventilação satisfatória e propiciar uma oxigenação adequada são fundamentais. Além disso, ainda é necessário proteger os pulmões de aspiração do conteúdo gástrico.

No manejo do paciente em PCR, o profissional deve determinar a melhor maneira de providenciar ventilação e oxigenação. As opções incluem:


• Ventilação com dispositivo bolsa-máscara acoplado ao oxigênio.

• Via aérea avançada com a intubação orotraqueal (IOT).

• Via aérea avançada com dispositivo extraglótico (DEG).


Ventilação com dispositivo bolsa-máscara

Ventilação com bolsa-máscara é um método comumente usado para oxigenar e ventilar pacientes com insuficiência respiratória aguda ou PCR que de acordo com as Diretrizes 2015 atualizadas, podem ser usados tanto no cenário intra como no extra-hospitalar. Ventilação com a bolsa-reservatório entrega oxigênio a 90-95%.



Adjuvantes às técnicas não invasivas

As cânulas nasofaríngeas ou orofaríngeas durante a RCP são bastante úteis, e às vezes essenciais, para manter as vias respiratórias abertas, uma vez que impedem a sua obstrução, que comumente ocorre no paciente inconsciente, sendo causada pelo deslocamento posterior da língua e palato mole.


Via aérea avançada

A via aérea avançada pode ser obtida por IOT ou DEGs (p. ex., máscara laríngea, tubo duplo esôfago-traqueal ou tubo laríngeo). IOT é indicada em situações de: vítima incapaz de proteger vias-aéreas (ECG< 9); necessidade de altas concentrações de oxigênio; TCE requerendo hiperventilação; e queimadura de vias aéreas (profilática).

Pela técnica correta da IOT, o profissional deve: manipular o laringoscópio com a mão esquerda, sendo introduzido pelo canto direito da boca; a lâmina (curva) é deslizada pela língua, empurrando-a para a esquerda; aproxima-se a ponta da lâmina da valécula; o laringoscópio deve ser tracionado a 45º, evitando o movimento de alavanca, que pode quebrar dentes; assim que visualizadas as cordas vocais, introduzir o tubo, retirar o laringoscópio e insuflar o balonete (cuff); após acoplar o tubo à fonte de ventilação, proceder à ausculta pulmonar e epigástrica para confirmar se o tubo encontra-se na traqueia e se não há intubação seletiva.

Inserção de DEGs são tecnicamente mais fáceis do que a IOT, talvez justificando o crescimento progressivo dessa modalidade na RCP, mas ambos necessitam de treinamento e prática.

A indicação da via aérea avançada é obrigatória, se a ventilação com bolsa-máscara é inadequada; ou pode ser por uma estratégia na abordagem sequencial para o manejo das vias aéreas durante a RCP.

 

 

Referência: MARTINS, Herlon Saraiva; NETO, Rodrigo Antonio Brandão; VELASCO, lrineu Tadeu. Medicina de emergências: abordagem prática. Disciplina de Emergências Clínicas, Hospital das Clínicas da FMUSP. 11. ed. revisada, atualizada e amplificada. Barueri, SP: Editora Manole, 2016.

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