Abordagem fisioterapêutica e medicamentosa para pneumonia comunitária

há 1 ano     -     
Abordagem fisioterapêutica e medicamentosa para pneumonia comunitária

Caso clínico

Paciente J.V.S, sexo feminino, 04 anos de idade, 14kg de peso corporal, 80 cm de altura, parda, residente e domiciliada em Salvador-Ba, internada no Hospital Universitário Professor Edgar Santos, em 10 de Janeiro de 2014, com diagnóstico de pneumonia. Encontrada no leito letárgica, com quadro de febre alta (39ºC), tosse débil, por vezes seguida de vômito, dispneica, com suporte de O2 a baixo fluxo via cateter nasal e sinais de IRPA, saturando 92%, PMV superficial, com sinais de aumento de Wob e Raw. AC: Extremidades aquecidas, sem edema. Normocárdico (86 bpm), acianótico, anictérico, com pulso radial e braquial D e E palpáveis e acesso venoso em MSE. AR: MV (+) diminuído em bases, com presença de creptações precoces em ápice e bases. Ao exame físico apresentou: Abdome flácido, expansibilidade diminuída, dor torácica à palpação, perímetro torácico (48cm), apresentando som maciço ao realizar a percussão. AM: ADM's e FM preservadas. Paciente apresenta na radiografia processo pulmonar sugestivo de pneumonia, característico em ápice e base de pulmão esquerdo. A história pregressa apresentada pelos pais é presença de primeiros sintomas de forma rápida, após uma viagem feita com os pais para Vitória da Conquista.

 

Tratamento medicamentoso e fisioterapêutico

As pneumonias são infecções das vias aéreas inferiores que geram um processo inflamatório, comprometendo os alvéolos, bronquíolos e espaço intersticial. A infecção geralmente decorre da aspiração de secreções infectadas das vias aéreas superiores. Este é o principal mecanismo de infecção na pneumonia aguda. As viroses operam como causa adjuvante através de mecanismos: modificam as condições imunitárias locais, dando ensejo à população de bactérias patogênicas, e intensificam consideravelmente a produção de muco, dessa forma facilita sua aspiração (LOBATO; NERI, 2006).

A história e o quadro clínico da pneumonia apresentam particularidades dependentes do agente e das condições próprias do paciente, tais como: peso, idade, estado imunitário e dados epidemiológicos. Em geral, os sinais e sintomas incluem febre de intensidade variável, tosse, adinamia, palidez ou cianose, toxemia, agitação, vômitos e desidratação. A pneumonia cursa também com desconforto respiratório, como dispnéia, taquipnéia, aleteo nasal, retrações intercostais, dor torácica, estertores variados, presença de sopro brônquico, alterações do murmúrio vesicular (MV) e broncofonia aumentada (SANTOS et al., 2009).

O tratamento básico da pneumonia é a administração de agentes farmacoterapêuticos específicos, associado à fisioterapia e aos cuidados com a administração de líquidos para evitar risco de sobrecarga hídrica, pois essa correlaciona-se com a mortalidade em pacientes com pneumonia, coagulopatia por diluição, diminuição da motilidade gastrintestinal, síndrome compartimental abdominal, entre outros (CUNHA; LOBO, 2014).

Segundo as diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria do ano 2007, em pacientes com idade inferior a 5 anos e presença de pneumonia extensa, de evolução rápida e com comprometimento importante do estado geral, deve-se optar pela introdução de oxacilina associada a cloranfenicol ou a cefalosporina de terceira geração, devido a possibilidade de infecção por Staphylococcus aureus ou Haemophilus influenzae. A mudança de via parenteral para via oral deve ser realizada após o segundo dia de estabilização clinica. No paciente sem complicação, o período de uso do antibiótico não precisa ser longo, podendo ser suspenso o seu uso entre 3 e 5 dias após o desaparecimento dos sintomas clínicos. Em quadros acompanhados por sibilos e insuficiência respiratória, opta-se pela introdução de broncodilatadores e corticosteroides.

Os principais objetivos da fisioterapia respiratória são: prevenir o acúmulo de secreções nas vias aéreas que interfere na respiração normal; favorecer a eficácia da ventilação; promover a limpeza e a drenagem das secreções; promover a reexpansão de um segmento pulmonar atelectasiado; aperfeiçoar o mecanismo respiratório e o controle da respiração; melhorar a resistência e a tolerância à fadiga; melhorar a efetividade da tosse; promover suporte ventilatório adequado, bem como sua retirada, em pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva (SANTOS et al., 2009).

A paciente foi submetida à técnicas de higiene brônquica (THB) e de expansão pulmonar (TEP). Dentre elas estão:

Percussão ou tapotagem, técnica que tem o objetivo de mobilizar a secreção pulmonar viscosa, facilitando sua condução para uma região superior da árvore brônquica, promovendo a eliminação. Pode ser definida como qualquer manobra realizada com as mãos, de forma ritmada ou compassada, proporcionando ondas de energia mecânica que são aplicadas na parede torácica e transmitidas aos pulmões (LIEBANO et al., 2009).

 A vibração manual torácica ou vibrocompressão (quando associada à compressão torácica manual), consiste na produção de movimentos vibratórios aplicados manualmente nas porções dorsal, ventral ou lateral do tórax, acompanhando o movimento da caixa torácica. Deve ser realizada imediatamente após uma inspiração profunda espontânea ou promovida por meio de suporte ventilatório, aplicando movimentos vibratórios preferencialmente no final da expiração espontânea (SARMENTO et al., 2011).

A drenagem postural (DP) é aplicada associada à percussão ou vibração e consiste em alterar o posicionamento do paciente para favorecer a ação da gravidade sobre as secreções brônquicas retidas em um determinado segmento ou lobo pulmonar. Para que a DP seja realizada de forma satisfatória, faz-se necessário conhecimento anatômico da árvore traqueobrônquica e capacidade para identificar a localização da secreção brônquica, pois o posicionamento e o grau de inclinação do paciente variam conforme a área a ser drenada (SARMENTO et al., 2011).

A Aceleração de Fluxo Expiratório (AFE) é uma manobra de desobstrução brônquica baseada na expulsão fisiológica das secreções pulmonares. Como descrição, a técnica é variável em velocidade (rápido ou lento) e em função da cooperação da criança. A técnica de AFE rápida permite fluxo expiratório elevado e eliminação de secreções da traquéia e dos bronquíolos proximais. A AFE lenta, com baixo fluxo e baixo volume pulmonares, permite a mobilização de secreções distais. A AFE é aplicada em um movimento toracoabdominal na expiração, pelas mãos do fisioterapeuta sobre o tórax da criança, que assume a função da tosse quando a mesma encontra-se ineficaz, seja por particularidades anatomofisiológicas, fadiga muscular, ou ainda em determinadas situações particulares, como o caso de intubação orotraqueal ou traqueostomia. A manobra tem seu início após o platô inspiratório, não sobrepujando os limites expiratórios da criança (LOBATO; NERY, 2006).

O oscilador oral de alta frequência (OOAF) impõe uma pressão expiratória rítmica por meio de uma esfera que rola acima de um cone dentro do equipamento durante a fase expiratória. As oscilações impostas pela esfera são transmitidas ao tórax, juntamente com a pressão positiva expiratória, e auxiliam no descolamento e mobilização do muco e na manutenção da abertura dos brônquios durante a fase expiratória, tornando-se eficaz na mobilização de secreção. A TEF tem sido utilizada em pacientes com obstrução de via aérea associada ao OOAF, aumentando a eficácia da terapia (LOBATO; NERY, 2006).

O CPAP é uma pressão contínua fornecida às vias aéreas inferiores através da faringe por diferentes tipos de interfaces, como prongas nasais e máscaras faciais ou câmara pressurizada em torno da cabeça. O sistema de fluxo para crianças emprega uma ação “fluídica” nas prongas nasais para ajudar a reduzir o trabalho respiratório. Na inspiração, há mistura de jatos, e o fluxo é direcionado para a criança, enquanto que na exalação, o fluxo é direcionado para longe do paciente. A pressão positiva é criada através de vários meios, em que o mais simples consiste no uso de ventiladores mecânicos ou dispositivos de VNI recomendados.

Foi utilizado também o BiPAP vision, equipamento utilizado para a VNI,que fornece suporte respiratório em dois níveis: pressão inspiratória nas vias aéreas (IPAP) e CPAP ou EPAP pressões expiratórias finais (menos frequentemente, volumes correntes preestabelecidos podem ser almejados) (LOH et al., 2007).

Ao final da terapia, foram oferecidas orientações sobre a importância do posicionamento correto do paciente no leito, uma vez que a imobilização do paciente no leito pode causar alterações funcionais e incapacidades, piorando o quadro clínico do paciente (SANTOS et al., 2009).

A antibioticoterapia é de grande importância ao tratamento de pneumonias bacterianas de comunidade, uma vez que os agentes etiológicos desse tipo de pneumonia são conhecidos e para eles existem tratamentos específicos com antibióticos. As técnicas de higiene brônquica e de expansão pulmonar auxiliam, de forma eficaz, na desobstrução da via aérea e na melhora da ventilação. Dessa forma, as crianças que apresentam afecções do aparelho respiratório, principalmente pneumonia, necessitam de fisioterapia com a finalidade de melhorar a capacidade funcional pulmonar.

 

REFERÊNCIAS:

CUNHA, A.; LOBO, S. O que ocorre com o balanço hídrico durante e após a reversão do choque séptico? Revista Brasileira de Terapia Intensiva. v. 27, n. 1, p. 10-17. 2015.

Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007. Jornal brasileiro de pneumologia. [online]. 2007, vol.33, suppl.1, pp.s31-s50. ISSN 1806-3713. Disponível 21 de abril de 2017, em: http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132007000700002. 

LIEBANO, R. E.; HASSEN, A. M. S; RACY, H. M. J.; CORREIA, J. B. Principais manobras cinesioterapêuticas manuais utilizadas na fisioterapia respiratória: descrição das técnicas. Revista Ciências Médica, Campinas, v. 18, n. 1, p. 35-45, jan./fev. 2009

LOBATO, M. L. B.; NERI, M. S. Aceleração de fluxo expiratório em pediatria: uma revisão sistemática. Tese de Mestrado- Belém do Pará. 2006.

LOH, E. L.; CHAN, Y. H.; CHAN, I. Ventilação não-invasiva em crianças: uma revisão. J Pediatr (Rio J), v. 82, n. 2, p. 91 – 99. 2006.

SANTOS, A. G.; NETO, M. L. C.; COSTA, A. C. S. M. Análise do Impacto da Fisioterapia Respiratória em Pacientes Pediátricos com os Sinais Clínicos apresentados na Pneumonia. Revista Inspirar., v. 1, n. 1, p. 15, jun./jul. 2009.

SARMENTO, G. J. V.; LUQUE, A.; VEJA, J. M.; MODERNO, L. F. O. Tratado de Fisioterapia Hospitalar - Assistência Integral ao Paciente. 1 ed. São Paulo: Editora: Atheneu, v. 1, p. 99-112. 2011

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