Acidente Vascular Encefálico

há 1 ano     -     
Acidente Vascular Encefálico

CASO CLÍNICO

M. L. L. S., feminina, 66 anos, veio encaminhada de um hospital de atendimento primário com história de rebaixamento súbito do nível da consciência. Ao exame de entrada, a paciente apresentava-se do ponto de vista clínico com hipertensão arterial, níveis oscilando entre 180x110 e 160x100 mmHg, ausculta cardíaca sem sopros, era rítmica e hipofonética. Ausculta respiratória com estertoração em dois terços inferiores de hemitórax esquerdo, ritmo respiratório regular, frequência respiratória elevada (23 irpm). Exame neurológico revelou paciente não-responsiva a comandos verbais, desvio do olhar conjugado para direita, resposta motora ausente em dimídio esquerdo, localizava à dor no hemicorpo direito, paresia facial central direita. Reflexo cutâneo-plantar sem resposta à esquerda, em flexão à direita. Apresentava assimetria de reflexos comparando-se os dimídios. Pupilas isocóricas e fotorreagentes, restante do exame sem anormalidades. Familiares relataram antecedente pessoal da paciente de hipertensão arterial de controle irregular. Foi realizada intubação orotraqueal e instalada ventilação mecânica nos primeiros momentos da paciente no setor de emergência do Hospital São Paulo. O exame radiológico convencional do tórax mostrou imagem sugestiva de broncoaspiração e a paciente recebeu antibioticoterapia adequada. Exames de bioquímica e hematológicos na entrada não revelaram alterações. O eletrocardiograma mostrou hipertrofia ventricular esquerda. A tomografia computadorizada de crânio mostrou imagem hiperdensa na região fronto-temporal direita com limites irregulares. A paciente apresentou piora do ponto de vista clínico, entrando em coma e evoluindo a óbito dez dias após a internação.

 

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma causa muito comum de internações hospitalares e, além da alta mortalidade, tem grande morbidade, uma vez que pode deixar sequelas em seus sobreviventes. O AVE é, em sua maioria, Isquêmico (AVEi), mas também pode ser Hemorrágico (AVEh). 

O AVEi é a instalação de um déficit neurológico focal que dura mais de 24 horas, como consequência de um infarto isquêmico no parênquima encefálico (cérebro, diencéfalo, tronco encefálico ou cerebelo). Este infarto é decorrente da oclusão aguda de uma artéria cerebral, por haver uma placa aterosclerótica local ou por êmbolos provenientes do corac?a?o, o arco ao?rtico ou leso?es arteriais (como as arte?rias caro?tidas).

O AVEh ocorre quando há uma ruptura de uma artéria ou de um aneurisma, levando a uma hemorragia intracraniana. A maioria dessas hemorragias é do tipo hipertensiva e, nesse caso, é decorrente da rotura de pequenos aneurismas de Charcot-Bouchard localizados em pequenas artérias perfurantes. Estes aneurismas são provenientes da fragilidade da parede vascular pela aterosclerose. Existem outras causas não-traumáticas para essas hemorragias, como a angiopatia amilóide senil, o uso de anticoagulantes, malformações vasculares e uso de drogas ilícitas (cocaína e anfetamina).

 

ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR EM CASOS DE SUSPEITA DE AVE

Se a pessoa estiver acordada com o seu chamado, mas apresente-se subitamente “aérea” ou desorientada ou que tenha tido uma dor de cabeça incomum e muito insuportável, faça os seguintes testes:

• Pergunte à pessoa o que ela está sentindo; se ela não conseguir falar ou se emitir sons incompreensíveis pode ser um AVE.

• Peça à pessoa para dar um sorriso ou para assobiar; caso o sorriso esteja torto ou não consiga assobiar e caso ela não compreenda o que você está pedindo pode ser um AVE

• Peça à pessoa que aperte a sua mão; caso ela não tenha força em uma das mãos pode ser um AVE

• Peça à pessoa que dê um chute na sua mão com ambas as pernas; caso ela tenha dificuldade ou não consiga mexer uma das pernas pode ser um AVE

• Em qualquer de apenas UM ou mais desses casos, chame uma ambulância.

 

Caso não tenha havido trauma (ex: queda) e você possa levar o paciente a um Hospital leve-o a um próximo de sua casa ou de onde ocorreu o evento neurológico, preferencialmente um Hospital grande, onde haja neurocirurgião de plantão, pois o paciente pode necessitar de alguma intervenção cirúrgica.

 

ATENDIMENTO INTRA-HOSPITALAR

TRATAMENTO DO AVEi

ATENDIMENTO INICIAL

Recomenda-se conduta inicial padrão mesmo sem diagnóstico definitivo para AVEi, pois qualquer atraso de conduta atrapalha e muito o prognóstico funcional desses doentes. Os objetivos do tratamento na fase aguda do AVEi são:

 

• Suporte clínico com o ABC do suporte de vida;

• Tratamento específico com desobstrução do vaso (quando for indicado);

• Prevenção e tratamento de complicações neurológicas e não neurológicas;

• Profilaxia secundária;

• Programa de reabilitação

 

SUPORTE CLÍNICO

• Ventilação: preconizar a permeabilidade das vias aéreas e oxigenioterapia (cateter nasal 2 a 5L/min, se SatO2<95%);

• Hidratação adequada, objetivando normovolemia;

• Correção de distúrbios metabólicos (especialmente hipo e hiperglicemia);

• Correção de hipertermia;

• Dieta zero nas primeiras 24 horas e após esse período analisar individualmente;

• Profilaxia de complicações não-neurológicas: infecção urinária, pulmonar e úlceras de decúbito. TVP e TEP também são possíveis complicações;

• Fisioterapia motora e respiratória

Obs: A PAs só deve ser diminuída nos casos de níveis de PAs > 220mmHg e PAd > 120mmHg ou ao uso de trombolítico deve manter abaixo de 185/110

 

TRATAMENTO DO AVEh

Aqui priorizamos o tratamento de suporte. A terapêutica num primeiro momento é semelhante ao do AVEi, incluindo profilaxia para TVP. O manejo da pressão arterial envolve os mesmos cuidados que no AVEi. A única ressalva a se fazer é que em doentes previamente hipertensos a PAM deve ser mantida abaixo de 130 mmHg (o contrário do AVEi). Atenta-se também para a pressão de perfusão cerebral (PPC) que deve ser mantida acima de 70mmHg. Após drenagem cirúrgica da coleção sanguínea a PAM não pode ultrapassar os 110mmHg. Atenção redobrada para os quadros hemorrágicos com hipertensão craniana associada. Ela é definida quando a PIC > 20 mmHg por mais de 5 minutos. Dessa forma é ideal sempre manter a PIC < 20 mmHg e a PPC > 70 mmHg

As principais medidas terapêuticas na HIP são:

 

• ABCD da vida, oxigênio e monitorização;

• Repouso absoluto, cabeceira elevada 30°;

• Analgesia e antitérmicos fixos ;

• Sedativos com ou sem bloqueio neuromuscular;

• Manter PAS < 180mmHg – preferir o uso de esmolol IV, se não disponível, nitroprussiato e nitroglicerina IV são opções;

• Manitol a 20% ( 0,5 a 1,0 g/kg IV em 5 a 30 min.);

• Controle da PIC e PPC;

• Interromper antiagregantes;

• Vitamina K, crioprecipitado, protamina;

• Controle rigoroso da glicemia e sódio plasmático (mínimo 145mEq/L);

• Prevenção de TVP / TEP: < 72h – compressão pneumática intermitente; >72h e sem expansão do hematoma – heparina SC;

• Hiperventilação (reduzir PaCO2 para níveis entre 30 e 35 mmHg). É um tratamento paliativo da HIC até que possam ser feitas medidas definitivas de controle da PIC.

 

O tratamento cirúrgico é indicado apenas quando:

• Hemorragia cerebelar acima de 3 cm de diâmetro com compressão do tronco ou hidrocefalia secundária;

• Hemorragia lobar com deterioração neurológica em pacientes jovens.

 

Pequenas hemorragias (< 10 cm³), déficits neurológicos discretos, ou, por outro lado, hemorragias muito grandes com quadro neurológico muito grave (Glasgow ? 4) não têm indicação cirúrgica.

 

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