Anafilaxia Perioperatória

há 1 ano     -     
Anafilaxia Perioperatória

Definição:

Reação potencialmente letal resultante da liberação de mediadores derivados de mastócitos e basófilos na circulação sanguínea.

O reconhecimento de reações alérgicas durante a anestesia é complicado, devido a elementos como a comunicação dificultada e o uso de campos cirúrgicos.

 

Incidência

Varia de 1:10.000 a 1:20.000. As dificuldades na determinação do número total real de anafilaxia perioperatória devem-se ao diagnóstico dificultado. Mais comum em mulheres adultas.

 

Mecanismos de Anafilaxia

  • Mecanismos IgE-dependentes (60%);
  • Mecanismos imunológicos não-IgE dependentes (reações anafilactóides);
  • Mecanismos não-imunológicos (reações anafilactóides): liberação direta de histamina e outros mediadores de mastócitos e basófilos.

 

Etiologias

  • Antibióticos (mais comum nos EUA):

- Betalactâmicos: anafilaxia IgE-mediada;

- Vancomicina: liberação direta de histamina das células.

  • Bloqueadores neuromusculares (mais comum na Europa): 50-70% dos relatos de anafilaxia relacionada à anestesia. Gatilho mais comum identificado em estudos franceses. Mecanismos: IgE-mediado (reações mais severas) e ativação direta não-imunológica de mastócitos (reações mais comuns). Mais comum em mulheres (3/4), provavelmente por reação cruzada a produtos cosméticos e antitussígenos.
  • Látex: encontrado em luvas, drenos e cateteres. As reações ocorrem mais tardiamente. Mais comum em indivíduos expostos repetidamente pelo uso ocupacional. Pode haver sensibilização por meio de balões, preservativos e luvas de uso caseiro.
  • Clorexidine: ocorre ensibilização por meio de produtos de uso caseiro: pasta de dente, antissépticos bucais, soluções de banho e pastilhas.
  • Hipnóticos:

- Barbitúricos: reações mais comuns. Maioria em Mulheres. Reações IgE-mediadas.

- Não-barbitúricos: reações raras. Benzodiazepínicos: hipotensão após administração endovenosa.

  • Opióides: rubor e urticária após administração endovenosa são reações comuns do medicamento. Reações graves são muito raras. Geralmente, há sintomas cutâneos não mediados por IgE.
  • Colóides: podem ocorrer reações IgE-mediadas e não-IgE-mediadas. Ambas são raras.
  • Outros: contrastes radiológicos, AINES, transfusão sanguínea, bacitracina, povidine,                                                             insulina, streptoquinase, anestésicos locais, heparina e outros anticoagulantes, hialuronidase e protamina.

           

 Fatores de Risco: sexo femino, desordens dos mastócitos, histórico de anafilaxia, reações alérgicas a drogas, outras condições alérgicas (como asma e eczema) e múltiplas cirurgias/procedimentos no passado. *Mesmo nos pacientes com risco aumentado, a anafilaxia perioperatória é incomum.

 

Manifestações Clínicas

Sinais/sintomas precoces: espirros, respiração superficial, sintomas/sinais cutâneos, hipotensão, (comum na indução anestésica, principalmente pelo Propofol), broncoespasmo, edema laríngeo e taquicardia. O colapso cardiovascular é a primeira manifestação detectada em 50% dos casos.

Na anafilaxia IgE-mediada, os sinais/sintomas geralmente aparecem após 20 minutos do contato com o agente. Se o gatilho for administrado por via oral, intramuscular ou por contato com pele ou tecidos, pode-se levar um tempo um pouco maior até a manifestação dos sinais/sintomas de anafilaxia perioperatória.

Reações alérgicas nos primeiros 30 minutos de anestesia falam a favor de antibióticos, bloqueadores neuromusculares ou hipnóticos. Já as reações alérgicas após 30 minutos de anestesia estão geralmente relacionadas a látex, hemoderivados, colóides e protamina.

As reações podem ocorrer após deslocamentos súbitos de sangue ou outros fluidos, como na  remoção de torniquete e no desclampeamento de veias. A anafilaxia perioperatória tende a ser severa, com uma taxa de mortalidade de 1,4%.

 

Manejo

  • Adrenalina EV em bolus
  • Ressuscitação com fluidos
  • Avaliação subsequente de alergia a drogas

 

Diagnóstico diferencial

  • Sinais e sintomas respiratórios: asma aguda, aspiração, tubo orotraqueal mal-posicionado, miotonias e espasmo do músculo masseter, estridor pós-extubação, edema pulmonar, êmbolo pulmonar, pneumotórax, TRALI (dano pulmonar agudo por transfusão);
  • Hipotensão/choque: arritmias, tamponamento cardíaco, choque cardiogênico, hemorragia, hipercalemia, hipertriptasemia familiar, overdose de drogas vasoativas, simpatectomia parcial por anestesia epidural, sepse, reação vasovagal e embolia gasosa;
  • Angioedema: angioedema hereditário e por uso de inibidores da ECA;
  • Urticária: urticária ao frio.

 

Referência: Levy HJ et al. Perioperative anaphylaxis: Clinical manifestations, etiology, and management. 2016. UpToDate, 2017. 

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