Aneurisma como causa de Hemorragia Subaracnoidea

há 1 ano     -     
Aneurisma como causa de Hemorragia Subaracnoidea

LANEURO – Liga Acadêmica de Neurociências

Autores: Emília Isabel da Silva; Érika de Almeida Santos Quadros; Fernanda Luiza de Almeida Barbosa

 

Orientador: Marcelo Viana Rodrigues da Cunha, Graduado em Medicina pela Faculdade Souza Marques (2002), especialização em Clinical Fellowship – Neurotrauma (2011) e especialização em Clinical Fellowship – Spine (2012) ambos pela University of Toronto. Residência Médica pelo Hospital da Baleia (2006). Atualmente é Neurocirurgião do Biocor Instituto, Neurocirurgião do Hospital Belo Horizonte, Neurocirurgião do Hospital da Unimed e Neurocirurgião do Hospital Madre Teresa. Professor adjunto da Faculdade de Medicina da PUC Minas da disciplina de Semiologia Neurológica.

Instituição: Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-MG)

 

Neurologia

 

História Clínica

HMP, sexo feminino, 62 anos, tabagista (40 anos-maço), deu entrada no Pronto-Atendimento com queixa de cefaleia súbita, sendo “a pior dor de cabeça da sua vida”. Relata náuseas e vômitos associados. Apresentava-se consciente, desorientada, com 14 (Resposta ocular: 4, Resposta verbal: 4, Resposta motora: 6) pontos na escala de coma de Glasgow, sem apresentar déficits neurológicos focais, porém com rigidez nucal importante (+++/4+). Na escala de Hunt-Hess a paciente apresentou classificação II. A paciente foi submetida a uma tomografia que revelou Hemorragia Subaracnoidea (HSA) com classificação de Fisher grau III. A HSA foi devidamente tratada e em seguida foi solicitado uma arteriografia cerebral, que revelou aneurisma da artéria comunicante anterior. Optou-se pelo tratamento endovascular. A paciente recebeu alta hospitalar no 3º dia de pós-operatório, assintomático e sem apresentar déficits neurológicos.

 

Introdução

Aneurisma é uma lesão causada pela dilatação da luz vascular devido ao enfraquecimento da parede da artéria, podendo acontecer por todo o sistema vascular. Pode ser Sacular, fusiforme ou micótico. No aneurisma sacular a dilatação acontece mais comumente nas bifurcações e se dá pela protrusão de pequenas bolsas em que a camada média sofre degeneração e a camada íntima é recoberta apenas pela camada adventícia. No aneurisma fusiforme a dilatação é alongada e acontece no mesmo sentido da artéria, possui paredes rígidas e acontece mais comumente em grandes artérias. Por fim o aneurisma micótico acontece devido a êmbolos infectados, em geral advindos de valvas cardíacas infectadas e ocorrem distalmente nas artérias menos calibrosas.

A principal preocupação com relação aos aneurismas é a sua ruptura e os sinais e sintomas dependem do calibre do aneurisma e da sua localização. Aqueles do tipo sacular têm maior chance de se romperem e são a principal causa de hemorragia subaracnóidea não traumática e de acidente vascular encefálico do tipo isquêmico.

A ruptura dos aneurismas segue a Lei de Laplace em que, em resumo, significa que quanto maior o raio do vaso, maior será a tensão na parede necessária para resistir a uma pressão interna fluida.

Epidemiologia

Acredita-se que essa patologia está presente em cerca de 2% a 9% da população mundial (sendo 20% a 30% desses portadores de aneurismas múltiplos), e é responsável por 0,4% a 0,6% da taxa de mortalidade global. 85% dos aneurismas ocorrem na circulação anterior, com destaque para a artéria carótida interna, complexo comunicante anterior e artéria cerebral anterior. A apresentação clínica mais frequente na ruptura de um aneurisma intracraniano é a hemorragia subaracnóidea (HSA), patologia que tem como causa a ruptura de aneurisma 9% das vezes, e estima-se que 50% daqueles que sofrem HSA por aneurisma vão a óbito, sendo que quase metade dos sobreviventes evoluem com graves sequelas. A ruptura de aneurisma acontece, principalmente, entre a 4ª e 5ª décadas de vida.

Fisiopatologia

A principal causa de aneurisma é a inflamação visto que células inflamatórias produzem enzimas proteolíticas que promovem a degradação, principalmente, da elastina, o que compromete a porção elástica da camada média da parede vascular. Além disso, o aneurisma pode ser resultado da complicação de quadros de aterosclerose, ateroma, arterite, Síndrome de Marfan e outros.

Fatores predisponentes

Os fatores predisponentes para a ocorrência de aneurisma leva em consideração comorbidades, herança genética e qualidade de vida. 10 a 20% dos pacientes com aneurisma possuem antecedentes familiares. Condições como Hipertensão Arterial Sistemica, Doença dos Rins Polcísticos, Síndrome de marfan, Displasia Fibromuscular, Pseudoxantoma Elástico, Lúpus Eritematoso Sistêmico, Anemia Falciforme e outros aumentam o risco de do surgimento de aneurisma. Tabagismo, o uso de Contraceptivos Orais e etilismo são fatores de vida que influenciam no risco de aneurisma.

Diagnóstico

O diagnóstico clínico de aneurisma é dificuldade pois a maioria dos pacientes são assintomáticos. Parte dos diagnósticos é realizado de forma secundária, mediante achado em exames realizados  para buscar outras condições. Muitos dos pacientes somente descobrem o aneurisma quanto há ruptura. O exame mais indicado para a busca de aneurismas é a Angiografia, e no caso da busca por aneurismas cerebrais nomeia-se angiografia cerebral. A Angiografia por Ressonância Magnética e a Tomografia Computadorizada também identificam aneurismas, mas não são exames de primeira escolha.

Tratamento

A escolha do tratamento é determinada por vários fatores, incluindo o tamanho, forma e localização do aneurisma, além das condições clínicas do paciente. Geralmente aneurimas não rotos iram receber o tratamento endovascular e os rotos iram passar pela craniectomia. A embolização endovascular envolve a inserção de um cateter dentro de uma artéria calibrosa, usualmente na artéria femoral. Em seguida, micromolas metálicas são colocadas no interior do aneurisma, por meio de pequenos cateteres. O número de micromolas utilizado depende do tamanho do aneurisma. O objetivo da embolização é impossibilitar a entrada de sangue dentro do aneurisma para prevenir a sua ruptura. Em certos casos, é necessária a colocação de um stent de modo a manter as micromolas dentro do aneurisma. Já o procedimento cirúrgico se da pela abertura no crânio (craniectomia), identifica o aneurisma e, em seguida, usa um clipe metálico para excluí-lo da circulação.

Referência Bibliográfica

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