Câncer de Cabeça e Pescoço

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Câncer de Cabeça e Pescoço

CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO

Os tumores de cabeça e pescoço têm origem, em sua maior parte, com exceção dos tumores de pele, nas mucosas das vias aerodigestivas superiores, principalmente boca, faringe e laringe. É um grupo de neoplasias muito variado, com epidemiologia, história natural, patologia, tratamento e prognósticos diferentes. São tumores que apresentam comportamento biológico distinto, alguns têm desenvolvimento muito lento e disseminação tardia, enquanto outros se desenvolvem muito rápido e são extremamente metastáticos. Com qualquer outra neoplasia, prevenção e diagnóstico precoce são fundamentais para obter um melhor resultado terapêutico, funcional e estético, propiciando melhor qualidade de vida.

O tratamento do câncer de cabeça  e pescoço deve ter uma abordagem multidisciplinar e multimodal, com a participação de cirurgiões de cabeça e pescoço, radioterapeuta, oncologista clínico, fonoaudiólogo, cirurgião plástico, dentistas, nutricionista e psicólogos.

Os cânceres de cabeça e pescoço, principalmente os de boca e laringe, estão entre os dez mais incidentes na população mundial. As áreas de maior incidência mundial são Índia, França, Melanésia e Sudeste Asiático. No Brasil, excluindo os cânceres de pele não melanoma, o câncer de boca é o 5º mais incidente nos homens e o câncer de laringe o 8º mais incidente nos homens. Nas mulheres, o tumor mais incidente de cabeça e pescoço é o câncer da tireóide, ocupando o 8º lugar, excluindo os cânceres de pele não melanoma. Se considerados em conjunto, os tumores de boca e faringe ocupam a terceira posição nos países não desenvolvidos e a oitava nos desenvolvidos.

O Instituto Nacional de Câncer estimou para 2016, 15.490 novos casos de câncer de boca, sendo 11.140 homens e 4.350 mulheres e, 7.350 novos casos de câncer de laringe, sendo 6.360 em homens e 990 em mulheres.

Os tumores malignos de cabeça e pescoço são mais freqüentes na cavidade oral, com cerca de 45% dos casos, seguido pelo câncer de laringe com cerca de 30% e faringe com 25% dos casos. O tipo histológico mais comum é o carcinoma epidermóide ou espinocelular, correspondendo a 90% dos casos. São tumores mais freqüentes em homens com faixa etária entre 50 e 70 anos de idade. A maior parte dos diagnósticos é realizada de forma tardia.

Os fatores de risco envolvidos na gênese desses tumores incluem predisposição genética, hábitos, especialmente o consumo de tabaco e álcool, e condições sociais, atividade profissional, associação com o papilomavírus humano e o epstein barr. Cerca de 85% dos pacientes com tumores malignos de cabeça e pescoço são ou eram fumantes. O uso de bebidas alcoólicas também é fator de risco, principalmente para a cavidade oral e faringe. A combinação de álcool e tabaco tem efeito sinérgico, aumentando significativamente o risco de câncer. A exposição solar exagerada em indivíduos da raça branca constitui lato risco para câncer de lábio, especialmente em indivíduos com xeroderma pigmentoso. Além disso, o consumo de mate e a utilização de fogão a lenha também são fatores de risco para tumores de boca. A exposição profissional a fibras têxteis, metais, couro, níquel, ácido sulfúrico e álcool isopropílico aumenta o risco para cânceres de boca e laringe.

A maioria dos tumores dessa região não apresentam nenhum tipo de lesão precursora, aparecendo em áreas de tecido aparentemente normal. No entanto, em alguns casos, podem aparecer lesões pré-cancerígenas, sendo a leucoplasia a lesão mais comum, caracterizada como uma placa branca da mucosa que não pode ser removida por raspagem nem classificada como nenhuma outra doença.

A maioria dos pacientes portadores de neoplasias de cavidade oral e orofaringe apresenta tumores em estádio avançado da doença ao diagnóstico. Cerca de 70% dos casos são identificados em estádio III e IV. Tumores de boca, normalmente se manifestam como lesões ulceradas de crescimento progressivo e indolor ao início. A dor aparece tardiamente quando existe invasão de musculatura e de nervos. Sialorréia, sangramento, amolecimento dentário, halitose, trismo, odinofagia e emagrecimento são sintomas tardios.

Em fases iniciais, a maioria dos tumores da orofaringe e hipofaringe é assintomática ou oligossintomática. Odinofagia, seguido de disfagia, são os sintomas mais freqüentemente relacionados. A presença de metástase cervicais e trismo podem ser sinais clínicos importantes ao diagnóstico. Outro sintoma frequente, especialmente nas lesões de amígdala, base da língua e hipofaringe, é a otalgia reflexa, que junto com a disfagia podem ser os sintomas prepoderantes.

A disseminação metastática mais freqüente desses carcinomas faz-se por embolização linfática para os linfonodos regionais e o potencial de metastização depende do grau de diferenciação histológica, local do tumor e suas dimensões. As metástases a distância são pouco freqüentes e geralmente estão associadas à extensão da doença regional.

Os tumores de nasofaringe são raros no Ocidente. São mais prevalentes no Sudeste Asiático e estão relacionados com o Epstein-Barr.  Os sintomas mais freqüentes estão relacionados com a extensão local do tumor, pode ocorrer obstrução e sangramentos nasais, cefaléia, diminuição da acuidade auditiva e sintomas relacionados ao envolvimento de pares cranianos. O diagnóstico é feito pela história clínica, exame físico, exames de imagem, como nasofibroscopia e tomografia computadorizada (TC), e biópsia.

Nos tumores de laringe, os sintomas dependem do subsítio da lesão e de sua extensão. Tumores glóticos causam rouquidão persistente, subglóticos produzem dispnéia e odinofagia geralmente é a manifestação inicial de tumor supraglótico. Metástases a distância são raras.

O diagnóstico é feito através da história clínica, exame físico, é importante identificar os fatores de risco, o tempo de evolução, o número de lesões, queixas de dor, sinais flogísticos e sintomas sistêmicos durante a anamnese e o exame físico.

O exame físico locorregional necessita de instrumentos adequados, como especulo nasal, iluminação, laringoscópio, abaixadores de língua etc. Nos casos de câncer de boca e orofaringe é comum o relato de lesão única ulcerada ou nodular de crescimento progressivo. Em tumores da hipofaringe e de laringe, a laringoscopia indireta permite avaliação adequada na maioria dos casos, mas frequentemente é necessária a realização da videofaringolaringoscopia pra melhor avaliação e documentação fotográfica. A biópsia é único método diagnóstico definitivo e é obrigatória antes do inicio do tratamento. Exames de imagem podem ser usados para complementar a investigação, o estudo radiográfico do tórax nas posições póstero-anterior e perfil são obrigatórios para diagnóstico de eventuais metástases pulmonares.

As opções de tratamento devem ser discutidas com os pacientes e seus familiares, levando em consideração a expectativa de vida e qualidade de vida do paciente. A escolha terapêutica depende do local do tumor, do seu estadiamento, do estado geral e da aceitação do paciente.

Nos casos de câncer de boca, para lesões inicias (estádio I), os resultados obtidos com cirurgia e radioterapia são equivalentes. A radioterapia traz riscos de cáries de irradiação, xerostomia e radionecrose, Para lesões estádio II a IV prefere-se cirurgia associada a radioterapia pós-operatória.

Nos tumores de orofaringe, podem ser feita a radioterapia ou a cirurgia seguida de radioterapia. Na maioria dos tumores de hipofaringe, o tratamento de escolha é cirúrgico. No planejamento, devemos levar em consideração a extensão do tumor, o comprometimento da laringe, as metástases cervicais, a ressecabilidade e as opções de reconstrução e condições clínicas do paciente. A quimioterapia e a radioterapia associadas é uma opção quando o tratamento cirúrgico acarreta a necessidade de laringectomia total com perda da voz, com o intuito de preservação do órgão. Nos tumores de laringe, o tratamento depende do local da lesão, extensão tumoral, presença de linfonodos metastáticos, preferência e necessidade do paciente, resultados de sobrevida e possibilidade de preservação da voz.

As causas mais freqüentes de falha no tratamento nos locais irradiados são as recorrências ou persistência de doença no local primário ou em linfonodos regionais. Somente 30% dos pacientes que apresentam recorrência tumoral serão submetidos a outro tratamento como resgate.

Para o seguimento, recomenda-se a realização anual de radiografia de tórax e a dosagem sérica de TSH por causa do risco de hipotireoidismo, particularmente em pacientes irradiados.

 

REFERÊNCIAS

LOPES, Ademar; Iyeyasu, Hirofumi; Lopes, Luiz Fernando; Oncologia Para  Graduação - 3ª Ed. 2013

 

GALBIATTI, A.; Padovani-Junior, J.; Maníglia, J.; Rodrigues, C.; Pavarino, E.;  Goloni-Bertolo, E.; Head and neck cancer: causes, prevention and treatement, Braz J Otorhinolarygol., 79, Março/Abril, 2013. 

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