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Carcinoma da Vesícula Biliar

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O carcinoma da vesícula e? a lesa?o maligna mais comum do trato biliar, sendo o quinto mais frequente entre os carcinomas do aparelho digestivo. E? diagnosticado em cerca de 1 a 2% dos pacientes que realizam colecistectomia devido a? coleliti?ase. Acomete preferencialmente pacientes do sexo feminino, na proporc?a?o de 2 a 6:1, frequentemente apo?s a quinta de?cada de vida. No Brasil, 0,3% dos casos de ca?ncer acompanhados no Instituto Nacional do Ca?ncer sa?o de vesi?cula biliar.

O maior fator de risco é a coleliti?ase, pois ela e? encontrada em 75 a 98% dos casos com carcinoma da vesi?cula, existindo maior associac?a?o com ca?lculos grandes, e pacientes com ca?lculos acima de 3 cm apresentam risco 10 vezes maior de desenvolver o carcinoma. Mesmo com essa associac?a?o, aproximadamente 1 a 3% dos portadores de colecistoliti?ase e? que desenvolvem neoplasia maligna de vesi?cula.  

 

Macroscopicamente, e de acordo com o crescimento da lesa?o, o ca?ncer da vesi?cula pode ser classificado como infiltrativo, nodular, papilar e como formas combinadas. Histologicamente, 80 a 95% dessas neoplasias malignas sa?o adenocarcinomas. A seque?ncia displasia → carcinoma in situ → carcinoma invasivo e? a mais aceita para o tumor da vesi?cula biliar, e a maioria dessas leso?es (60%) ocorrem na regia?o fu?ndica, enquanto 30%, no corpo e, 10% no infundi?bulo.

O ca?ncer da vesi?cula pode disseminar-se atrave?s das vias linfa?tica, hematoge?nica, peritoneal, intraductal e neural, mas, principalmente, por continuidade e contiguidade. A i?ntima relac?a?o entre a vesi?cula e os segmentos IV e V do fi?gado favorece a invasa?o hepa?tica. O duodeno, o co?lon e a parede abdominal anterior tambe?m podem ser acometidos. Ale?m disso, tumores do infundi?bulo e do ducto ci?stico podem ocluir a arte?ria hepa?tica, a veia porta e os ductos biliares. Meta?stases em linfonodos regionais sa?o encontradas em cerca de 50 a 60% dos casos, normalmente obedecendo a tre?s vias: colecistorretroperitoneal, colecistoceli?aca e colecistomesente?rica.

O carcinoma da vesi?cula na?o apresenta sintomas especi?ficos. Muitas vezes, as manifestac?o?es cli?nicas sa?o pro?prias de uma colecistoliti?ase associada. Na maior parte dos casos, apresenta evoluc?a?o silenciosa, manifestando-se somente em um esta?gio de doenc?a metasta?tica ou por invasa?o de estruturas vizinhas. O sintoma inicial mais comum e? dor no hipoco?ndrio direito, estando presente em cerca de 80% dos pacientes. Já icteri?cia, perda de peso, anorexia e dor persistente anunciam um tumor avanc?ado.

  1. Estágio não invasivo - carcinoma in situ e tumor não penetrante da parede da vesícula geralmente não produzem sintomas. Entretanto os sintomas podem, quando presentes, ser atribuídos a cálculos, variando de dispepsia vaga ou cólica biliar a colecistite aguda ou crônica e, ocasionalmente, icterícia. O diagnóstico de carcinoma é feito somente se a colecistectomia for realizada por cálculos sintomáticos. Pode ocorrer em até 10% dos casos, apresentando elevado índice de cura. 

    b. Estágio invasivo precoce - a maioria destes pacientes não apresentam sintomas, porém a invasão do colo da vesícula ou ducto cístico pode produzir sintomas obstrutivos indistinguíveis daqueles devido a cálculos. Mucocele ou empiema pode ocorrer, produzindo massa abdominal palpável. Ocasionalmente, o tumor papilar pode produzir obstrução do ducto cístico sem invasão por impacto do tumor na bolsa de Hartmann. A invasão precoce da serosa e leito da vesícula pode levar a dor do tipo visceral que pode ser abdominal ou referida na escápula direita. Metástase linfonodal pode estar presente e neste estágio precoce pode ser limitada à área ressecável.

    c. Estágio invasivo tardio - nesta fase os sintomas estão geralmente presentes. O paciente pode notar alterações na sintomatologia de cálculos para o início insidioso dos sintomas devido à doença maligna. Características sistêmicas inespecíficas como anorexia, mal-estar, perda de peso, náusea e vômitos são comuns. O tumor pode apresentar-se como distúrbios gastrointestinais inespecíficos ou com característica de doença maligna gastrointestinal de origem incerta.

 

Os achados laboratoriais sa?o decorrentes da colestase, quando ela acontece devido a? invasa?o de canais biliares vizinhos, e incluem hiperbilirrubinemia, aumento de fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase (GGT). Nos casos avanc?ados, podem existir hipoalbuminemia e anemia.

Normalmente, o me?todo propede?utico inicial e? a ultrassonografia, que pode evidenciar uma lesa?o polipoide, massa tumoral e, nos esta?gios precoces, espessamento da parede da vesi?cula. Nessas leso?es iniciais, ha? dificuldades na diferenciac?a?o entre tumor e colecistite. O ultrassom endosco?pico e? especialmente u?til na avaliac?a?o do esta?gio “T” da classificac?a?o TNM.

A tomografia computadorizada tem como principal objetivo a avaliac?a?o da extensa?o do tumor, estabelecendo se ha? invasa?o de tecidos, o?rga?os e vasos adjacentes, meta?stases em linfonodos e a dista?ncia. A tomografia computadoriza- da helicoidal define com maior precisa?o os limites da lesa?o. A ressona?ncia magne?tica apresenta resultados equivalentes, a na?o ser na avaliac?a?o dos ductos biliares, onde a colangiorressona?ncia tem-se mostrado superior.

Marcadores tumorais como o CA 19-9, o CA 125 e o CEA podem estar elevados, mas a principal func?a?o desses marcadores e? no controle do tratamento e para monitorar recidivas.

A descoberta de citoqueratinas especi?ficas, pela te?cnica de imuno-histoqui?mica, em linfonodos regionais, pode ser u?til na detecc?a?o de meta?stases.

O diagno?stico pre?-operato?rio do ca?ncer de vesi?cula so? e? feito em 20 a 50% dos pacientes.

A escolha do tipo de tratamento a ser empregado e? influenciada por va?rios fatores, entre eles, idade do paciente, estado nutricional, condic?a?o cli?nica (func?o?es hepa?tica, cardiopulmonar, renal) e extensa?o da doenc?a.

A u?nica opc?a?o potencialmente curativa para o carcinoma da vesi?cula e? a ressecc?a?o operato?ria. Entretanto, a maioria dos pacientes ja? esta? com doenc?a em fase avanc?ada no momento do diagno?stico e somente em 10 a 30% dos casos o tratamento ciru?rgico sera? curativo ou deseja?vel.

Em relac?a?o ao manejo do tumor de vesi?cula, didaticamente os pacientes podem ser divididos em dois grupos:

•             pacientes em que o carcinoma foi descoberto durante ou apo?s a colecistectomia laparosco?pica ou aberta (achado incidental);

•             pacientes em que se suspeitou do carcinoma apo?s investigac?a?o propede?utica.

As operac?o?es disponi?veis incluem colecistectomia simples, colecistectomia radical ou estendida (ressecc?a?o em bloco da vesi?cula e dos segmentos hepa?ticos IVb e V, linfadenectomia do ligamento hepatoduodenal, da cabec?a do pa?ncreas e do tronco celi?aco), colecistectomia radical com linfadenectomia extensa (linfonodos para-ao?rticos), colecistectomia radical com hepatectomia lobar, colecistectomia radical com ressecc?a?o da via biliar principal e duodenopancreatectomia.

 
 

 

Bibliografia:

Dani R. Gastroenterologia essencial. 4. ed. Rio de. Janeiro (RJ): Editora Guanabara Koogan, 2011

HOFF, P.M.G. Tratado de oncologia. 1. ed. São Paulo: Atheneu, 2012

JUNQUEIRA, L.C.; CARNEIRO, J. Histologia Básica. 12ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.

 Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem – série: Oncologia

 http://www.oncoguia.org.br/cancer-home/cancer-de-via-biliar/74/555 

 

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