Caso clínico: abdome agudo

há 1 ano     -     
Caso clínico: abdome agudo

ID: R.A.S., 54 anos, sexo masculino, branco, natural e procedente de Salvador, bancário.

 QP: Dor em abdome há 2 dias.

 HMA: Paciente relata desconforto e distensão abdominal há cerca de 4 dias, cursando nesse período com náuseas e 4 episódios de vômitos de pouco volume e com restos alimentares, cada vez mais frequentes, após ingerir qualquer alimento. Aproximadamente 2 dias após o aparecimento dos sintomas, o paciente refere episódio de diarreia explosiva, com consequente diminuição progressiva do número e volume das dejeções, acompanhada de dor tipo cólica de intensidade referida em 6/10, difusa, não associada a fatores desencadeantes de melhora ou piora. Relata ainda episódios de cefaleia de forte intensidade fazendo uso de Ibuprofeno 400mg de 6/6 horas. Comparece à emergência sem melhora da dor e sem eliminação de gases e fezes há 24 horas. Refere oligúria, nega febre, colúria, acolia fecal e sangramentos.

 IS: N.D.N.

 AM: Relata gastrectomia subtotal há oito anos, para retirada de tumor de antro, com abordagem laparotômica. Refere HAS, em uso de Hidroclorotiazida 25mg/dia pela manhã, e hipertrigliceridemia identificada há 3 anos. Enxaqueca desde a adolescência em uso de Ibuprofeno 400mg como abortivo das crises.

 AF: Pai falecido de IAM aos 57 anos. Avô falecido por câncer gástrico. Irmão com cardiopatia chagásica.

 HV: Etilista de 5 garrafas de cerveja aos finais de semana (21 g.álcool/dia). Tabagista de 5 cigarros/dia (4 anos-maço).

 EXAME FÍSICO

Estado geral: Regular estado geral, LOTE, desidratado (++/IV), acianótico, anictérico, apirético, mucosas hipocrômicas (+/IV).

 Dados Vitais: PR: 112 bpm, fino, pouco impulsivo (+/IV+); FR: 22 ipm; TA: 130 x 80 mmHg; Tax: 37,3 ºC.

 Dados Antropométricos: Altura: 1,75 cm; Peso: 69 Kg; IMC: 22,5 Kg/m²

Pele: Sem alterações.

Aparelho Respiratório: Sem alterações

Aparelho Cardiovascular: Sem alterações.

Abdome:

Inspeção: Abdome discretamente distendido, cicatriz mediana xifo-púbica;

Ausculta: RHA reduzidos em timbre metálico, ausência de sopro aórtico;

Percussão: Espaço de Traube livre. Abdome timpânico difusamente com presença de sinal de Jobert. Sinais de ascite, punho-percussão de Murphy e Giordano ausentes; Palpação: Discretamente doloroso a palpação profunda. Sem visceromegalias. Blumberg, Murphy e Rovsing ausentes.

 Ausência de fezes ou massa ao toque retal.

Geniturinário: Sem alterações.

Vascular: Sem alterações.

Neurológico: Sem alterações.

 Suspeitas diagnósticas:

1.    Abdome Agudo Obstrutivo: Bridas, Câncer colorretal, Carcinomatose peritoneal, Hérnia interna (Pitterson) e Fecaloma

2.    Abdome Agudo Perfurativo: Ulcera péptica perfurada na anastomose, Neoplasia intestinal perfurada e Corpo estranho.

3.    Abdome Agudo Inflamatório: Pancreatite aguda

 EXAMES SOLICITADOS

Eritrograma:

Hb: 18,4 g/dL ( 12-17 g/dL)

Ht: 56% ( 36-50%)

VCM: 85 fL (80-100 fL)

HCM: 30 pg (28-32 pg)

CHCM: 33 g/dL (32-35g/dL)

RDW: 12% (10-14%)

Leucograma:

Leucócitos Totais: 21.230/mm³ (5.000 -11.000/mm³)

Basófilos: 0% (0-1%)

Eosinófilos: 2% (1-5%)

Neutrófilos: 63% (45-70%)

Linfócitos: 29% (20-45%)

Monócitos: 6% (4-10%)

Plaquetas: 180.000/mm³ (150.000 a 450.000/mm3)

Ureia: 50 mg/dL (10-50 mg/dL)

Creatinina: 1,5 mg/dL (0,6 – 1,3 mg/dl)

Na+: 131 mEq/L (135-145 mEq/L)

K+: 3,1 mEq/L (3,5-4,5 mEq/L)

Amilase: 70 U/L (28-100 U/L)

Lipase: 55 U/L (< 60 U/L)

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