Caso Clínico de Clínica Cirúrgica - Abdome Agudo Obstrutivo

há 1 ano     -     
Caso Clínico de Clínica Cirúrgica - Abdome Agudo Obstrutivo

História Clínica

• Identificação

34 anos, sexo feminino, branca, casada, natural de Salvador e procedente de São Paulo.

• Queixa Principal

  Dor abdominal há um dia.

• História da Moléstia Atual

 Paciente refere que estava bem e há um dia começou a sentir dor em cólica por todo o abdome, grau 8 em uma escala de 0 a 10, acompanhada por parada na eliminação de gases e fezes. Relata dois episódios de vômitos nas últimas horas.

• Antecedentes Pessoais

 G0P0A0, DUM: 15/10/2016. Nega hemotransfusões prévias. Refere cirurgia gástrica por úlcera duodenal (sic) há quatro anos em Salvador. Apresentou cartão vacinal completo. Nega DM, HAS, tuberculose ou neoplasias.

• Antecedentes Familiares

 Nega hipertensão e diabetes na família.

• Hábitos de Vida

 Refere ser heterossexual, possuir parceiro fixo há 1 ano e fazer uso de preservativo.

• Interrogatório Sistemático

 Nega qualquer outro sintoma relacionado ao aparelho digestivo e aos demais aparelhos.

Exames

• Exame físico: paciente em regular estado geral, desidratada, corada, eupneica, acianótica, anictérica.

Dados Vitais: FC: 120 bpm FR: 22 ipm  PA: 110x80 Tax: 38,2ºC.

Pele e Fâneros: Pele de coloração, textura, elasticidade, mobilidade e espessura normais,. Turgor diminuído.

Cabeça e Pescoço: Crânio normofelálico sem tumorações, lesões e regiões de hipersensibilidade. Pupilas isocóricas e ouvidos, nariz e boca sem achados. Ausência de Linfadenomegalia. Tireoide tópica com consistência normal, não dolorosa e sem nódulos palpáveis.

Aparelho Respiratório: Paciente taquipneica porém com ausência de utilização de musculatura acessória, tórax simétrico, sem retrações, abaulamentos ou lesões e cicatrizes. Expansibilidade e FTC preservados. Som claro pulmonar em todo tórax. Murmúrio vesicular bem distribuído e ausência de ruídos adventícios.

Aparelho Cardiovascular: Precórdio calmo, sem impulsões, ictus visível. Bulhas não palpáveis, ictus palpável em LMC no 5º EICE, medindo 1 polpa digital. BRNF em 2T, ausência de sopros, B3 ou B4.

Aparelho Gastrintestinal: cicatriz de incisão mediana xifoumbilical, bem como distensão simétrica ++. Há dor difusa à palpação e ausência de sinais de irritação peritoneal. A percussão é timpânica difusa e os ruídos hidroáreos são aumentados em freqüência e timbre. Toque retal: ausência de fezes em ampola retal.

Aparelho Ginecológico: Ausência de dor ao toque vaginal.

Neurológico: Sem sinais de irritação meníngea. Ausência de movimentos involuntários.

Tônus muscular normal. Marcha normal. Sensibilidade superficial preservada. Reflexos reduzidos +/IV.

• Exames Complementares:

Hemograma:

Hb: 13,4 mg/dl (VR: 12-16)

Ht: 43,1% (VR: 35-45)

Leucócitos: 8.000  (VR: 4.500-11.000)

Plaquetas: 285.000 (VR: 150.000-450.000)

Função renal e Eletrólitos:

Ureia: 21 (VR: 15-45)

Creatinina: 1,08 (VR: 0,6-1,2)

Na: 138 mEq/ml (VR: 135-145)

K: 3,8 mEq/ml (3,5-4,5)

Beta-HCG: negativo

Radiografia simples de abdome:

Figura A                                                       Figura B

Discussão

  • Diagnóstico Final:

Abdome Agudo Obstrutivo

• Comentários para formulação diagnóstica:

Paciente jovem, do sexo feminino, sem antecedentes mórbidos significativos, com quadro agudo de dor abdominal, com sintomas e sinais muito sugestivos de abdome agudo obstrutivo. Os exames laboratoriais, sem anormalidades, sugerem tratar-se de obstrução intestinal não-complicada.

O exame radiológico simples do abdome apresenta dados característicos de obstrução de intestino delgado distal:

Figura A: Radiografia em anteroposterior, em decúbito dorsal. Observam-se alças com conteúdo gasoso apenas na porção superior do abdome (setas negras). Localiza-se no estômago e alças do delgado. O grande “vazio” do restante do abdome (pontas de setas negras) representa alças intestinais repletas de líquido, praticamente sem conteúdo gasoso.

Figura B: Radiografia em anteroposterior, posição ortostática. Há longos níveis de líquido no andar superior do abdome (setas negras). O gás contrasta características das alças do intestino delgado com o calibre muito aumentado (setas brancas tortuosas). O restante do abdome tem aspecto homogêneo, de densidade elevada (pontas de setas negras), por repleção líquida dos segmentos distendidos. Ausência de gás nos colos e no reto.

O conjunto dos dados clínicos, laboratoriais e radiológicos permite fazer o diagnóstico sindrômico de abdome agudo obstrutivo, diagnóstico anatômico de obstrução completa de íleo e deixa dúvidas em relação ao diagnóstico etiológico, uma vez que não há antecedentes que permitam pensar nas causas mais habituais de obstrução de delgado, tais como aderências, hérnias ou neoplasias.

• Conduta adotada:

Com o diagnóstico de abdome agudo obstrutivo, foi realizada uma laparotomia exploradora. O achado intra-operatório inicial confirmou a presença de uma obstrução completa de íleo, causada por uma massa resultante da aderência de algumas alças do íleo entre si. Na revisão da cavidade abdominal, notou-se a presença de gastrectomia parcial prévia, com reconstituição do trânsito intestinal à Billroth II. Optou-se pela ressecção dessa massa, em virtude da dificuldade em desfazer as aderências entre elas. Após a ressecção, foi realizada uma enteroenteroanastomose término-terminal em plano único extramucoso e, a seguir, procedeu-se ao fechamento da parede abdominal por planos. Ainda na sala operatória, foi efetuada a abertura da peça de ressecção cirúrgica, em que se verificou a presença de uma compressa cirúrgica na luz do intestino delgado e a ausência de qualquer outro tipo de lesão anatomopatológica. O exame histopatológico da peça operatória também afastou a possibilidade de outras lesões anatomopatológicas Na evolução pós-operatória, a paciente não apresentou intercorrências e recebeu alta hospitalar em boas condições no quinto dia pós-operatório. No pós-operatório tardio, após um ano da operação, a paciente não apresentava qualquer intercorrência. A análise retrospectiva desse caso mostra tratar- se de uma situação inusitada, de uma obstrução intestinal causada pela impactação intraluminar de uma compressa cirúrgica na luz do intestine delgado. Parece provável que a gastrectomia parcial, realizada quatro anos antes, tenha tido como complicação pós-operatória precoce uma fistula do coto duodenal. Através desta fístula essa compressa, deixada inadvertidamente junto ao coto duodenal durante a cirurgia inicial, ganhou a luz duodenal. Ali permaneceu, excluída do trânsito alimentar, durante anos, até que mais recentemente houvesse a migração para as alças de delgado mais distais, onde ocorreu a impactação que gerou o quadro clínico atual.

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