Caso Clínico de Clínica Cirúrgica - Abdome Agudo Perfurativo

há 1 ano     -     
Caso Clínico de Clínica Cirúrgica - Abdome Agudo Perfurativo

HISTÓRICA CLÍNICA

 

Identificação: Gabriel, sexo masculino, 40 anos, branco, casado, católico, trabalha como motorista de ambulância, natural de Feira de Santana e procedente de Salvador- BA.

 

Queixa principal: Dor abdominal há 4 horas.

 

História da Moléstia Atual: Paciente deu entrada na emergência relatando ter sido acordado na última madrugada pela presença da dor, há 4 horas atrás. Desde então, a dor persiste sem melhora. Refere que foi de início súbito, de intensidade 9 graduada em uma escala de 0-10, do tipo em pontada e localizada em epigástrio e hipocôndrio direito. Na última 1 hora, a dor encontra-se lacerante e se difundiu para todo o abdome, dorso e ombro direito, sendo graduada como 10 em 10 de intensidade. Refere piora da dor ao deambular e durante o caminho até o hospital, com o trepidar do carro. Como fator de melhora, traz a posição antálgica fletindo os joelhos sobre o abdome. Nega uso de medicamentos para a melhora do quadro. Refere náuseas e 2 episódios de vômitos com restos alimentares e um pouco de sangue na última semana, sem aspecto biliar no vômito, além de referir febre não mensurada na última 1 hora. Refere diminuição do ritmo intestinal há um mês, com apenas 2 evacuações por semana, sendo a última há 1 dia. Destaca que apresentava hábito intestinal regular diário. Nega icterícia, colúria, acolia fecal, hematemese, enterorragia e melena.

 

Interrogatório Sistemático:

 

Geral: Refere sudorese, febre não mensurada e perda ponderal (emagreceu 4kg no último mês).

 

Cabeça e pescoço: Refere dor de cabeça na região de face graduada em 4 que melhora ao dormir, iniciada há 2 semanas associada a secreção esverdeada nasal.

 

Abdome: Paciente refere episódios frequentes de epigastralgia, pelo menos uma vez ao dia, de intensidade 4 em 10 e que se assemelhavam a azia (SIC), com melhora após a alimentação. Não lembra com exatidão há quanto tempo sente, referindo ser há “alguns meses”. Associa essa dor com episódios de náuseas.

 

Demais sistemas com nada digno de nota.

 

Antecedentes pessoais:

 

Nascido de parto normal e DNPM normal. Apresenta cartão vacinal atualizado. Paciente refere ter rinite e sinusite crônicas com agudizações frequentes, por isso faz uso de antiinflamatórios (AINES) diariamente e prednisona quando o quadro está agudo. Refere cirurgia prévia de hérnia umbilical quando criança, não sabe referir a idade exata. Nega traumas, alergias, transfusões sanguíneas, HAS, diabetes, neoplasia e outras doenças.

 

Antecedentes familiares:

 

Tio falecido às custas de CA de colon, irmão com histórico de CA de próstata e mãe diabética e sofreu um episódio de IAM.

 

Hábitos de vida:

 

Paciente mora com a esposa em casa com saneamento básico.

 

Refere ter uma rotina de trabalho desgastante como motorista de ambulância durante 4 dias na semana.

 

Quanto a alimentação, devido ao trabalho, substitui muito suas refeições por lanches, se alimentando melhor apenas no café da manhã e nos dias que não trabalha. Refere que gosta muito de frituras.

 

É sedentário e faz uso de bebida alcoólica em grande quantidade todas as noites, consumindo cerveja e doses de pinga normalmente, desde os 20 anos de idade. Refere ser tabagista há 10 anos 1 maço/dia.

 

EXAME FÍSICO

 

Geral: Fáceis de sofrimento agudo, LOTE, regular estado geral, bom estado nutricional, acianótico, anictérico, taquipneico, mucosas hipocrômicas (++/4), febril, idade aparente semelhante a idade referida e imóvel no leito em posição antálgica. Dados vitais e Antropométricos:  FC: 102 bpm / TA: 130x90mmHg / FR: 24ipm / Peso: 89 kg / Altura: 1,72 m / IMC:  30, 16 kg/m² / Temperatura: 38,5°C.

 

Pele: Pele pálida, fria e sudoréica. Ausência de cianose em extremidades. Sem outras alterações.

 

Cabeça e pescoço: Presença vermelhidão e edema em mucosas nasais. Presença de hipersensibilidade à palpação dos seios nasais. Ausência de outras alterações.

 

Aparelho respiratório: Paciente encontra-se taquipneico, sem demais alterações.

 

Aparelho Cardiovascular: Presença de bulhas taquicardicas. Sem demais alterações.

Abdome:

 

Abdome distendido, simétrico, cicatriz umbilical intrusa, presença de cicatriz cirúrgica de hérnia umbilical. Ausência de demais alterações.

 

Ruídos hidroaéreos diminuídos e ausência de sopros arteriais.

 

Alteração da distribuição da macicez e timpanismo no abdome, com hipertimpanismo e presença de timpanismo em loja hepática (Sinal de Jobert presente). Presença de hipersensibilidade intensa à percussão. Punho-percussão das lojas renais positivo e sinal de Giordano negativo.

 

Abdome em tábua com contratura generalizada à palpação. Presença de dor à palpação superficial e profunda. Presença de dor a descompressão brusca em todo abdome e sinal de Blumberg positivo. Ausência de sinal de psoas, obturador, rovsing e Murphy. Ausência de alterações ao toque retal.

 

Vascular periférico: Sem alterações.

 

Osteoarticular: Sem alterações.

 

Neurológico: Sem alterações.

 

Frente as suspeitas foram solicitados os seguintes exames laboratoriais e de imagem:

 

EXAMES LABORATORIAIS

 

HEMOGRAMA

 

Hemácias: 5,0 milhões/mm³ (VR: 4,5 a 6 milhões/mm³)

 

Hemoglobina: 18 g/dL (VR: 12 a 17 g/dL)

 

Hematócrito: 54 % (VR: 36% a 50%)

 

LEUCOGRAMA

 

Leucócitos: 18x10³ mm³ com  7 % de bastões (VR: 5 a 10x10³ mm³)

 

Neutrófilos

 

Segmentados: 50% (VR: 45 a 70%)

 

Bastões: 7 % de bastões (VR: 1-5%)

 

Eosinófilos

 

2% (VR: 1 a 5%)

 

Basófilos

 

0% (VR: 0 a 1%)

 

Linfócitos

 

33% (VR: 20 a 45%)

 

Monócitos

 

8% (VR: 4 a 10%)

 

Plaquetas: 200x10³/mm³ (VR: 150 a 400x10³/mm³)

 

GASOMETRIA

 

pCO2: 30 (VR: 35-45 mmHg)

 

pO2: 70 (VR: > 60 mmHg)

 

PH : 7,55 (VR: 7,35 - 7,45)

 

HCO3-: 24 (VR: 22-26 mEq/L)

 

LACTATO: 2,5 (0,5-2,0 mmol/L)

 

 

 

Exames de Imagem:

 

Raio X simples:

 

  • Rx de tórax em ortostase com cúpulas em AP

 

VEJA TAMBÉM:

Caso Clínico de Cirurgia - Apendicite

Febre Amarela

Síndrome de Wernicke-Korsakoff

  • 10 Publicações