Caso Clínico de Clínica Cirúrgica - Apendicite Aguda

há 1 ano     -     
Caso Clínico de Clínica Cirúrgica - Apendicite Aguda

História Clínica

• Identificação

23 anos, sexo feminino, negra, católica, solteira, lojista, natural de Salvador, procedente do bairro de Brotas.

• Queixa Principal

 “Dor na barriga há 3 dias”.  

• História da Moléstia Atual

Paciente refere que iniciou dor abdominal aguda difusa em região periumbilical há 2 dias, de caráter progressivo, intensidade 5/10, sem irradiação ou fatores de melhora ou piora, associada a anorexia, náuseas e múltiplos vômitos. Nas últimas 12 horas, relata que houve migração da dor para fossa ilíaca direita juntamente com piora da dor, aumentando a intensidade para 9/10. Relata sensação de corpo quente, porém não mensurou temperatura. Nega leucorreia, disúria ou hematúria.  

• Antecedentes Pessoais

G0P0A0, DUM: 19/09/2016. Nega internamentos prévios ou hemotransfusões. Apresentou cartão vacinal completo. Nega DM, HAS, tuberculose ou neoplasias.  

• Antecedentes Familiares

 Mãe hipertensa, pai falecido de IAM aos 60 anos.  

• Hábitos de Vida

Refere ser heterossexual, possuir parceiro fixo há 2 anos e fazer uso de preservativo + anticoncepcional oral regularmente.                     

• Interrogatório Sistemático

 Geral, gastrintestinal e ginecológico: vide HMA;

 Sem queixas em outros sistemas.  

Exames

• Ao exame físico encontra-se em REG, LOTE, fácies de sofrimento agudo, ativa no leito, anictérica, acianótica, mucosas coradas.

Dados Vitais: FC: 104 bpm FR: 22 ipm  PA: 110x80 Tax: 38,2ºC.

Pele e Fâneros: Pele de coloração, textura, elasticidade, mobilidade e espessura normais,. Presença de turgor reduzido.

Cabeça e Pescoço: Crânio normofelálico sem tumorações, lesões e regiões de hipersensibilidade. Pupilas isocóricas e ouvidos, nariz e boca sem achados. Ausência de Linfadenomegalia. Tireoide tópica com consistência normal, não dolorosa e sem nódulos palpáveis.

Aparelho Respiratório: Paciente taquipneica porém com ausência de utilização de musculatura acessória, tórax simétrico, sem retrações, abaulamentos ou lesões e cicatrizes. Expansibilidade e FTC preservados. Som claro pulmonar em todo tórax. Murmúrio vesicular bem distribuído e ausência de ruídos adventícios.

Aparelho Cardiovascular: Precórdio calmo, sem impulsões, ictus visível. Bulhas não palpáveis, ictus palpável em LMC no 5º EICE, medindo 1 polpa digital. BRNF em 2T, ausência de sopros, B3 ou B4.

Aparelho Gastrintestinal: Abdome plano, ausência de abaulamento, lesões ou pulsações visíveis, cicatriz umbilical intrusa. RHA presentes. Difusamente timpânico. Dor à palpação superficial e profunda na fossa ilíaca direita. Sinais de Blumberg, Rovsing.  

Aparelho Ginecológico: Ausência de dor a mobilização do colo no toque vaginal e na palpação bimanual, fluxo esbranquiçado fluido ao exame especular.

Neurológico: Sem sinais de irritação meníngea. Ausência de movimentos involuntários.

Tônus muscular normal. Marcha normal porém um pouco lentificada. Sensibilidade superficial preservada. Reflexos reduzidos ++/IV.

• Exames Complementares:

Hemograma

Hb: 13,2 mg/dl (VR: 12-16)

Ht: 45,1% (VR: 35-45)

PCR: 76,22 mg/L (VR: 5 mg/L)

Leucócitos: 17.110 (Neu seg: 68,1%; bastões: 11,5%;  Lin: 8,1%; Mon: 7,4%) (VR: 4.500-11.000)

Plaquetas: 251.000 (VR: 150.000-450.000)

Função renal e Eletrólitos

Ureia: 21 (VR: 15-45)

Creatinina: 1,08 (VR: 0,6-1,2)

Na: 135 mEq/ml (VR: 135-145)

K: 3,4 mEq/ml (3,5-4,5)

Beta-HCG: negativo

Ultrassonografia:

Discussão

  • Diagnóstico Final:

Apendicite Aguda

• Comentários para formulação diagnóstica:

Trata-se de uma paciente jovem em idade fértil, 23 anos, do sexo feminino que refere dor em região periumbilical iniciada há 3 dias com intensidade moderada, 5/10, que, há 12 horas, evoluiu com migração da dor para a fossa ilíaca direita associada ao aumento da intensidade da dor para 9/10. Neste momento, é importante a pesquisa de sintomas relacionados ao trato gênito-urinário - leucorreia, disúria e hematúria - os quais, caso sejam negados, possibilitam o afastamento do diagnóstico diferencial de doença inflamatória pélvica e ITU. Ademais, faz-se necessária a pesquisa da data da última menstruação (DUM) e dos hábitos sexuais. A paciente em questão refere DUM 15 dias antes do atendimento, fato este que, associado a existência de um parceiro fixo há 2 anos + uso de preservativo e anticoncepcional oral regularmente, além de excluir o diagnóstico de DIP afasta a possibilidade de gravidez ectópica rota. A partir deste momento, a principal suspeita diagnóstica é apendicite aguda. Ao exame físico, é importante se atentar à presença de febre, taquicardia e taquipneia, sinais que, associados ao suspeito foco infeccioso (apêndice) configura o diagnóstico de sepse. Neste momento, é imprescindível a confirmação de tal foco para isso, realiza-se o exame físico do abdome onde nota-se dor às palpações superficial e profunda, bem como, à presença dos sinais de Blumberg e Rovsing o quais corroboram com o diagnóstico de apendicite aguda. Esta é uma condição de diagnóstico iminentemente clínico, no entanto, a solicitação de exames complementares (laboratoriais e de imagem) pode se fazer útil quanto a expectativa do paciente na aceitação do diagnóstico. Desta forma, observa-se um hemograma com hematócrito no limite superior e eletrólitos no limite inferior o que supõe-se ser secundário à desidratação ocorrida por conta dos múltiplos vômitos referidos (junto com a redução do turgor encontrada no exame físico). Observa-se ainda elevação nos valores da proteína C reativa (importante marcador de processos inflamatórios agudos), bem como leucocitose com desvio à esquerda (presença de bastões) o que também sugere um processo inflamatório agudo em vigência. Por fim, a ultrassonografia realizada apresenta uma imagem com alterações da estrutura do apêndice como o aumento de suas dimensões maiores do que 6 mm.

Amanda Costa N. de Carvalho - Liga Bahiana de Clínica Cirúrgica

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