Caso Clínico de Clínica Cirúrgica - Hérnia Interna

há 1 ano     -     
Caso Clínico de Clínica Cirúrgica - Hérnia Interna

ANAMNESE

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O.T.N., 47 anos, sexo masculino, natural e procedente de Jacobina-Ba, vendedor e viúvo.

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Dor na barriga, há 48h.

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 Paciente relata dor abdominal em cólica em epigástrio e mesogástrio que iniciou gradualmente no dia anterior com intensidade 4/10, com uma piora súbita para uma dor difusa de intensidade 8/10 no dia da admissão após almoço, nega fator de melhora e refere que piora com alimentação. Associado a isto, refere febre graduada em 37,9ºC, náuseas e 2 episódios de vômito e não eliminou nem flatos nem fezes desde o início do quadro.

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Paciente refere dislipidemia. Histórico de herniorrafia inguinal direita aos 6 anos e cirurgia bariátrica há 1 ano pelo método de Capela. Em uso de Sinvastatina 20mg/dia.

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 Pai falecido por IAM. Mãe hipertensa, diabética e com polipose adenomatosa familiar, com retirada de pólipo maligno.

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Refere que fuma meio maço de cigarro por dia.

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Vide HMA.

EXAME FÍSICO

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EXAMES COMPLEMENTARES

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  1. Eritrócitos: 4,8; Hb: 15,6 g/dL; Ht: 43%; 
  2. Leucócitos: 16.000 (VR: 4.000-11.000);
  3. Neutrófilos: 75% (VR: 45 a 70%);
  4. Eosinófilos: 1% (VR: 1 a 5%);
  5. Basófilos: 0% (VR: 0 a 1%);
  6. Bastonetes: 2% (VR: 0 a 4%);
  7. Linfócitos:  20% (VR: 20 a 45%);
  8. Monócitos: 4% (VR: 4 a 10%);
  9. Plaquetas: 200x10³/mm³ (VR: 150 a 400x10³/mm³).

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  1. Sódio: 133 mEq/L (VR: 135 a 145 mRq/L)
  2. Potássio: 3,3 mEq/L (VR: 3,5 a 4,5 mEq/L)

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asometria Arterial

 

  1. pH: 7,32 (VR: 7,35-7,45)
  2. pO2: 85mmHg (VR: 80-100mmHg)
  3. pCO2: 32mmHg (VR:35-45mmHg)
  4. HCO3: 20mmol/L (VR: 22-26 mmol/L)
  5. BE: -4 (VR: -3 a 3+)

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COMENTÁRIOS

Diagnóstico: hérnia interna;

Formulação Diagnóstica:

Paciente, 47 anos, sexo masculino relata dor abdominal em epigástrio e mesogástrio com história de aproximadamente 2 dias que iniciou com intensidade 4/10 e cursou com piora súbita da dor que passou a ser graduada 8/10. Nega fatores de piora e melhora e apresenta febre baixa, náuseas, vômitos e parada da eliminação de fezes e flatos desde o inicio do quadro. Logo percebemos que o caso se trata de um abdome agudo, no entanto falta elucidar o tipo de abdome agudo. O inicio insidioso, dor leve e parada de eliminação de flatos e fezes nos remete a um abdome agudo obstrutivo, porém, a evolução súbita não permite que fechemos o diagnóstico sindrômico. Ao analisar os dados vitais do paciente, percebemos que sinais de comprometimento sistêmico associado; ao exame do abdomên, nota-se ruídos hidroaéreos condizentes com obstrução e dor a palpação profunda do meso e epigástrio. Apresenta leucocitose, queda de eletrólitos (provavelmente pelo extravasamento de fluido da alça hiperemiada) e lactato alarmante, maior que 5mmol/L. O lactato elevado junto com a leve acidose possibilita a suspeita de um quadro isquêmico, pois na falta do oxigênio, se ativa o mecanismo anaeróbico. Solicita-se exames de imagem que comprovam o quadro obstrutivo, no entanto a piora dos sintomas não pode ser explicada por elas. Assim, necessita-se a realização de uma Tomografia Computadorizada de abdomên de identifica a presença de uma hérnia interna, provavelmente encarcerada, fechando o diagnóstico sindrômico como um abdome agudo isquêmico. A hérnia interna acontece quando uma alça de delgado atravessa pequenos orifícios no próprio mesentério, essa alteração pode ser benigna, no entanto, o estreitamento do orifício e o próprio movimento das alças pode fazer com que essa alça isquemie e inicie um caso mais grave. Um grande fator de risco para esse tipo de doença é o histórico de cirurgia bariátrica.

Flávia Guimarães Pereira – Liga Bahiana de Clínica Cirúrgica

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