Caso Clínico de Clínica Cirúrgica - Volvo de Sigmóide

há 1 ano     -     
Caso Clínico de Clínica Cirúrgica - Volvo de Sigmóide

História Clínica

ID: JSP, masculino, 64 anos, branco, pescador, natural e procedente de Maragogipe - BA, casado, 1º grau incompleto.

QP: Dor abdominal há 48 horas.

HMA: Paciente relata que há aproximadamente 15 dias notou aumento difuso do volume abdominal, associado a desconforto abdominal e sensação de “empachamento”. Relata parada da eliminação de fezes e flatos nesse período. Nas últimas 48 horas, iniciou quadro de dor progressiva, tipo cólica, difusa, sem fatores de melhora ou piora associados. Refere mudança na intensidade da dor que passou de 3/10 para 9/10 na admissão e no momento é contínua. Refere dois episódios de vômitos há aproximadamente 12 horas, com restos alimentares e de aspecto fecaloide. Refere não conseguir se alimentar desde então. Nega febre no período. Relata ritmo intestinal habitual lento, sendo comum ficar até 10 dias sem evacuar e perda ponderal de aproximadamente 10 kg no último ano.  

AM: Nega imunizações durante a infância e fase adulta. Refere sarampo e varicela durante a infância. Refere herniorrafia inguinal prévia à direita. Relata DM e HAS diagnosticados há 8 anos, em uso regular de Metformina 850mg/dia, Losartana 50mg/dia e Hidroclorotiazida 25mg/dia.

AF: Refere mãe diabética e hipertensa; pai falecido aos 58 anos (patologia cardíaca que não sabe referir) e irmã diabética. 

HV: Refere etilismo aos finais de semana (cerveja), 5-6 garrafas. Nega tabagismo e uso de outras drogas. Relata morar em casa de “taipa” com condições precárias, sem saneamento básico e água encanada. Nega prática de exercícios físicos. Refere banho de rio constante desde infância.

IS: Sem alterações.

 

Exame Físico

Geral: Precário estado geral e nutricional, lúcido e orientado no tempo e espaço, ativo, colaborativo, fácies de dor aguda, conjuntivas e escleróticas anictéricas, mucosas hipocrômicas (++\4+).

Dados Vitais: PR: 112 bpm, rítmico; FR: 22 ipm; Tax: 36,7°C; TA: 140 x 100 mmHg. 

Pele e Fâneros: Sem alterações.

Segmento Cefálico: Sem alterações.

Aparelho Respiratório: Paciente taquipneico. Sem demais alterações.

Aparelho Cardiovascular: Sem alterações.

Abdome:

  • Inspeção: Abdome distendido. Ausência de lesões de pele, circulação colateral ou herniações. Cicatriz umbilical intrusa e centralizada.
  • Ausculta: Ausência de RHA à ausculta.
  • Percussão: Hipertimpanismo difuso à percussão com submacicez em flanco esquerdo. Sinal de Jobert presente.
  • Palpação: Abdome doloroso difusamente à palpação profunda. Ausência de Sinal de Blumberg, Psoas, Murphy, Obturador, Rovsing. Toque retal sem fezes na ampola retal e/ ou alterações ao alcance do dedo.

Geniturinário: Sem alterações.

Vascular: Sem alterações. 

Neurológico: Sem alterações.

 

Exames Laboratoriais

Hemograma:

  • Eritrograma:
    • Hemácias: 4,1 milhões/mm³ (VR: 4,5 a 6 milhões/mm³).
    • Hemoglobina: 11 g/dL (VR: 12 a 17 g/dL).
    • Hematócrito: 35% (VR: 36% a 50%).
  • Leucograma
    • Leucócitos: 22.000 mm3 (5.000 – 11.000 mm3).
    • Basófilos: 0% (0-1%).
    • Eosinófilos: 2% (1-5%).
    • Bastões: 4% (1-5%).
    • Linfócitos: 22% (20-45%).
    • Monócitos: 4% (4-10%).
  • Contagem de Plaquetas:  
    • Plaquetas: 320.000 mil/mm³ (150.000 a 450.000 mil/mm³).

Glicemia: 120 mg/dl (<99mg/dl).

Ureia: 53mg/dl (10 – 50mg/dl).

Creatinina: 1,3 mg/dl (0,6 – 1,3 mg/dl).

Na+: 147 mEq/L (135 – 145 mEq/L).

K+: 3,4 mEq/L (3,5 – 4,5 mEq/L).

 

Exames de Imagem

 

 

Radiografia de Tórax PA:

  • Sinal de Chilaiditi: Sinal radiológico que simula pneumoperitônio. Ocorre interposição da alça distendida na loja hepática provocando fígado timpânico e sinal de Jobert.

  

 

 

 

 

 

 

   Radiografia de Abdome:

  •    Aumento desproporcional do sigmóide.
  •    Posição cefálica do sigmóide em relação ao transverso “sinal do        hemisfério norte”.
  •    Sinal do “U invertido”.
  •    Sinal do “Grão de café”.
  •    Sobreposição da sombra hepática.

 

 

 

Diagnóstico Sindrômico e Etiológico

Sindrômico:

  1. Abdome Agudo Obstrutivo;
  2. Abdome Agudo Perfurativo;
  3. Abdome Agudo Inflamatório;
  4. Abdome Agudo Vascular; 5. Abdome Agudo Hemorrágico.

 

Etiológico:

  1. Abdome Agudo Obstrutivo:
    1. Volvo de sigmoide;
    2. Câncer colorretal;
    3. Hérnia interna;
    4. Bridas;
    5. Bolo de Ascaris.
  2. Abdome Agudo Perfurativo:
    1. DUP; 
    2. Neoplasia perfurada;
    3. Diverticulite perfurada / corpo estranho.
  3. Abdome Agudo Inflamatório:
    1. Diverticulite.
  4. Abdome Agudo Vascular; 5. Abdome Agudo Hemorrágico.

 

DIAGNÓSTICO FINAL

-Volvo de Sigmóide por Megacólon Chagásico.

 

COMENTÁRIOS PARA FORMULAÇÃO DIAGNÓSTICA

  • Incialmente, devemos nos lembrar da definição de Abdome Agudo, proposta por Ferres & Parra (2008): “Quadro clínico abdominal caracterizado por dor, de início súbito ou de evolução progressiva, que necessita de definição diagnóstica e de conduta terapêutica imediata.” Nosso paciente do caso se encaixa nesse perfil, devendo-nos então direcionar nosso raciocínio para a condução de um Abdome Agudo.
  • Trata-se de um paciente idoso, procedente de Maragogipe - BA que mora em casa de taipa, com condições precárias de saneamento. Lembrar que essa região é zona endêmica para Chagas. Temos uma outra informação ao longo da entrevista que o pai do paciente morreu de uma doença do coração não especificada (grande chance de ter sido uma Cardiopatia Chagásica), aumentando o risco do nosso paicente.
  • O paciente nota que há 15 dias vem cursando com aumento do volume abdominal, com dificuldade de alimentação e diminuição progressiva de flatos e fezes. Lembrar que o ritmo intestinal normal do paciente já é demorado (10 dias). Porém apenas há 48 horas, a dor surge com características do tipo cólica e difusa, incialmente de baixa intensidade até o momento, de alta intensidade. Devemos lembrar o padrão do abdome agudo obstrutivo: distensão abdominal prévia (muitas vezes a causa do paciente ir ao médico), com diminuição ou parada do trânsito intestinal, e dor de leve intensidade quando surge. O fato dos vômitos serem fecaloides sugere uma obstrução no TGI baixo. 
  • A ausência de RHA à ausculta abdominal nos remete ao padrão de obstrução: RHA aumentados (tentativa fisiológica de vencer a obstrução) à RHA com timbres metálicos (tentativa máxima de vencer a obstrução) à RHA diminuídos (ocorre vencimento da obstrução às tentativas) à RHA ausentes (achado grave, parada do peristaltismo devido à obstrução).
  • Algumas características da história podem nos confundir, como a dor alta no momento do atendimento (9/10), e o sinal de Jobert presente (fígado timpânico à percussão). Podem sugerir um quadro perfurativo, com a presença de pneumoperitônio. Tornou-se improvável após a presença do sinal de Chilaiditi no raio-x de tórax.
  • Podemos duvidar também a respeito do abdome agudo inflamatório, por conta da dor intensa e dos vômitos. Porém, torna-se improvável devido à ausência dos sinais de irritação peritoneal, leucocitose sem desvio à esquerda e ausência de febre.
  • De fato, após juntarmos a história com a imagem do raio-x de abdome, fica fechado o diagnóstico de Volvo de Sigmóide (lembrar da troca de posição na radiografia: o volvo de ceco se posiciona à esquerda, enquanto o volvo de sigmoide se posiciona à direita).
  • Assim, nossa lista sindrômica dos 5 tipos de abdome agudo é encabeçada pelo obstrutivo, seguido pelo perfurativo e inflamatório. O quadro de abdome agudo vascular não se encaixa nessa descrição e ainda fica mais improvável quando cogitamos o abdome agudo hemorrágico.
  • Na lista dos etiológicos, seguimos a ordem: 5 etiologias para o sindrômico mais provável, 3 etiologias para o 2º mais provável e apenas 1 etiologia para o intermediário, constatada acima. 

 

Liga Bahiana de Clínica Cirúrgica - LBCC

 

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