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Caso Clínico de Clínica Médica - II

há 1 ano     -     
Caso Clínico de Clínica Médica - II

CASO  Clínico

História Clínica

15 anos, sexo feminino, parda, natural e procedente de Salvador - BA, estudante. Cursou com dor epigástrica em pontada há cerca de 20 dias, não relacionada à alimentação, com piora há 24 horas. Associado ao caso, a paciente relata vômitos após refeições há 08 dias. Nega hematêmese. Além disso, refere quadro de poliartralgia (cotovelos, joelhos e punhos) que teve início junto aos sintomas já relatados. Segundo a mesma, não estavam associados a edema, porém as articulações ficavam eventualmente quentes. Diz ter mensurado quadro febril de 38,7ºC.

Genitora portadora de Diabetes Mellitus 2 (DM) e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS). Genitor falecido há 02 anos por Infarto Agudo do Miocárdio, possuía HAS. Dieta rica em lipídeos e carboidratos. Nega alergias. Paciente faz uso irregular de Captopril 50mg, Hidroclorotiazida 25mg. Nega etilismo e/ou tabagismo.

Exame Físico

Geral: Regular estado geral, subnutrida, desidratada (+/+4), acianótica, anictérica, afebril e facie de dor. Presença de mancha hipercrômica em face anterior da perna esquerda e posterior da perna direita, sem alteração de sensibilidade.

Sinais Vitais

PA: 120 x 80 mmHg
FR: 31 ipm
FC: 82 bpm
T.axilar: 36,1ºC

Cabeça e pescoço: Cefaleia holocraniana esporádica, sem adenopatias, língua de tamanho habitual, dentes em perfeito estado. Presença de úlceras orais.

Neurológico: Ausência de déficit neurológico focal, força muscular 5/5, sem alteração na sensibilidade periférica.

Pulmonar: Expansibilidade preservada, murmúrios vesiculares bem distribuídos bilateralmente, sem ruídos adventícios. Frêmito toracovocal presente, som claro pulmonar a percussão.

Cardiológico: Precórdio calmo, tórax sem abaulamentos ou retrações, sem cicatrizes, ictus visível e palpável no 5º espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular esquerda. Bulhas rítmicas, normofonéticas em 02 tempos, com desdobramento de B1, sem sopros.

Abdominal: Abdome plano, flácido, sem cicatrizes ou estrias violáceas visíveis, cicatriz umbilical centralizada e normotrusa. Ruídos hidroaéreos presentes. Refere dor à palpação superficial do epigástrio, sem visceromegalias palpáveis, timpânismo normal à percussão. Espaço de Traube livre. Sinais de Murphy, Mcburney, Rovsing, Blumberg ausentes.

Exames Complementares

Eletrocardiograma: sem alterações.

Exames laboratoriais: LDH 517; PT 7,1; Alb 3; Glob 4,1; Cr 0,6; K 4,2; Na 140; Ur 22; Fe 33; Ácido fólico 1,150; Hb 5,8; Ht 17,2; VCM 67,7; HCM 22,8; RDW 15,8; Leuco 2.000; N 1.800; L 200; Plaq 123.000; Reticulócitos 0,49%; PCR 60,1; VHS 74 mm. (Anemia microcítica e hipocrômica importante, com leucopenia). 

USG Abdominal: fígado, vesícula biliar, pâncreas, baço, rins, bexiga e grandes vasos retroperitoneais sem alterações ecográficas. Pequena/moderada quantidade de líquido no escavado pélvico.

Radiografia de Tórax: sem alterações.

Gasometria Arterial: pH 7,50; PCO2 31,1 mmHg; PO2 86,4 mmHg; HCO3 25,7 mmol/L; AG 6,1.

Pontos de Discussão

Revisão sobre Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES);
Diagnóstico de LES;
Conduta terapêutica para o LES.

Discussão

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES ou apenas lúpus) é uma doença inflamatória crônica de origem autoimune, cujos sintomas podem surgir em diversos órgãos de forma lenta e progressiva (em meses) ou mais rapidamente (em semanas) e variam com fases de atividade e de remissão. São reconhecidos 2 tipos principais de lúpus: o cutâneo, que se manifesta apenas com manchas na pele (geralmente avermelhadas ou eritematosas e daí o nome lúpus eritematoso), principalmente nas áreas que ficam expostas à luz solar (rosto, orelhas, colo (“V” do decote) e nos braços) e o sistêmico, no qual um ou mais órgãos internos são acometidos. Por ser uma doença do sistema imunológico, que é responsável pela produção de anticorpos e organização dos mecanismos de inflamação em todos os órgãos, quando a pessoa tem LES ela pode ter diferentes tipos sintomas em vários locais do corpo. Alguns sintomas são gerais como a febre, emagrecimento, perda de apetite, fraqueza e desânimo. Outros, específicos de cada órgão como dor nas juntas, manchas na pele, inflamação da pleura, hipertensão e/ou problemas nos rins.¹

CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE: (CID-10) - M32.1 Lúpus eritematoso disseminado (sistêmico) com comprometimento de outros órgãos e sistemas. M32.8 Outras formas de lúpus eritematoso disseminado (sistêmico).²

Para o diagnóstico de LES, é fundamental a realização de anamnese e exame físico completos e de alguns exames laboratoriais que podem auxiliar na detecção de alterações clínicas da doença, a saber: hemograma completo com contagem de plaquetas; contagem de reticulócitos; teste de Coombs direto; velocidade de hemossedimentação (VHS); proteína C reativa; eletroforese de proteínas; aspartato-aminotransferase (AST/TGO); alanina-aminotransferase (ALT/TGP); fosfatase alcalina; - bilirrubinas total e frações; desidrogenase láctica (LDH); ureia e creatinina; eletrólitos (cálcio, fósforo, sódio, potássio e cloro); exame qualitativo de urina (EQU); complementos (CH50, C3 e C4); albumina sérica; proteinúria de 24 horas; VDRL; e avaliação de autoanticorpos (FAN, anti-DNA nativo, anti-Sm, anticardiolipina IgG e IgM, anticoagulante lúpico, anti-La/SSB, anti-Ro/SSA e anti-RNP).

A solicitação dos exames deve basear-se na avaliação clínica de cada paciente. Nos critérios de classificação da doença, encontram-se algumas das alterações que podem ser observadas nos exames. Em casos de alteração, a conduta é definida pelo médico assistente, que deve ser capacitado para o tratamento desta doença.

O diagnóstico é estabelecido a partir da presença de pelo menos 4 dos 11 critérios de classificação, em qualquer momento da vida dos pacientes, propostos pelo American College of Rheumatology (ACR) em 1982 e revisados em 1997, aceitos universalmente, conforme descritos abaixo.

1. Eritema malar: eritema fixo, plano ou elevado nas eminências malares, tendendo a poupar a região nasolabial.

2. Lesão discoide: lesão eritematosa, infiltrada, com escamas queratóticas aderidas e tampões foliculares, que evolui com cicatriz atrófica e discromia.

3. Fotossensibilidade: eritema cutâneo resultante de reação incomum ao sol, por história do paciente ou observação do médico.

4. Úlcera oral: ulceração oral ou nasofaríngea, geralmente não dolorosa, observada pelo médico.

5. Artrite: artrite não erosiva envolvendo 2 ou mais articulações periféricas, caracterizada por dor à palpação, edema ou derrame.

6. Serosite: a) pleurite – história convincente de dor pleurítica ou atrito auscultado pelo médico ou evidência de derrame pleural; ou b) pericardite – documentada por eletrocardiografia ou atrito ou evidência de derrame pericárdico.

7. Alteração renal: a) proteinúria persistente de mais de 0,5 g/dia ou acima de 3+ (+++) se não quantificada; ou b) cilindros celulares – podem ser hemáticos, granulares, tubulares ou mistos.

8. Alteração neurológica: a) convulsão – na ausência de fármacos implicados ou alterações metabólicas conhecidas (por exemplo, uremia, cetoacidose, distúrbios hidroeletrolíticos); ou b) psicose – na ausência de fármacos implicados ou alterações metabólicas conhecidas (por exemplo, uremia, cetoacidose, distúrbios hidroeletrolíticos).

9. Alterações hematológicas: a) anemia hemolítica com reticulocitose; ou b) leucopenia de menos de 4.000/mm³ em duas ou mais ocasiões; ou c) linfopenia de menos de 1.500/mm³ em duas ou mais ocasiões; ou d) trombocitopenia de menos de 100.000/mm³ na ausência de uso de fármacos causadores.

10. Alterações imunológicas: a) presença de anti-DNA nativo; ou b) presença de anti-Sm; ou c) achados positivos de anticorpos antifosfolipídios baseados em concentração sérica anormal de anticardiolipina IgG ou IgM, em teste positivo para anticoagulante lúpico, usando teste-padrão ou em VDRL falso-positivo, por pelo menos 6 meses e confirmado por FTA-Abs negativo.

11. Anticorpo antinuclear (FAN): título anormal de FAN por imunofluorescência ou método equivalente em qualquer momento, na ausência de fármacos sabidamente associados ao lúpus induzido por fármacos.

Embora FAN esteja presente em mais de 95% dos pacientes com a doença ativa, o teste apresenta baixa especificidade. Títulos de FAN acima de 1:80 são considerados significativos. Nos casos com pesquisa de FAN negativa, particularmente com lesões cutâneas fotossensíveis, recomenda-se a realização da pesquisa de anticorpos anti-Ro/SSA e anti-La/SSB. Anticorpos anti-DNA nativo e anticorpos anti-Sm são considerados testes específicos, mas têm baixa sensibilidade. A presença de anticorpos tem valor clínico quando ocorrer em pacientes com manifestações compatíveis com o diagnóstico de LES.³

Objetivos de aprendizagem/competências

É importante diante de um caso como esse buscar reunir o máximo de informação sobre o paciente, em busca de reunir os achados clínicos para dentre os 11 critérios de classificação diagnóstica se possa encontrar pelo menos 04 desses, antes de fechar um diagnóstico preciso de Lúpus Eritematoso Sistêmicos. Sempre diferenciar o LES de outras doenças reumatológicas.

Ponto importante

Deve-se para fechar um diagnóstico preciso de Lúpus Eritematoso Sistêmico tendo como suporte a presença de pelo menos 4 dos 11 critérios de classificação (College of Rheumatology – 1982).

 

 

REFERÊNCIAS

1.    http://www.reumatologia.com.br/PDFs/LES_Cartilha_PDF_COMPLETO_2011.pdf (acessado: 24/03/2017)

2.    http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2013/prt0100_07_02_2013.html (acessado:24/03/2017)

PORTARIA 100, DE 7 DE FEVEREIRO DE 2013. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Lúpus Eritematoso Sistêmico. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde.

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