Caso Clínico de Colelitíase

há 1 ano     -     
Caso Clínico de Colelitíase

LACGS – Liga Acadêmica de Cirurgia Geral de Sinop

Autores: João Paulo Slongo (discentes de medicina da UFMT/CUS* e ligantes da LACGS)

Orientador(a): Daniel Paulo Dallagnol (cirurgião geral e gástrico; docente do eixo de Habilidades Clínicas e Atitudes do curso de medicina da UFMT/CUS e orientador da LACGS)

*UFMT/CUS: Universidade Federal de Mato Grosso, Campus Universitário de Sinop

COLELITÍASE

HISTÓRIA CLÍNICA

 

E.B., 70 anos, masculino, natural de Passo Fundo-RS, procedente de Claudia-MT, casado, católico, aposentado, trabalhava como agricultor; deu entrada em clínica de Sinop – MT no dia 18 de fevereiro de 2017 com queixa de “dor abdominal há 15 dias”.

Paciente refere história de 15 dias de evolução, com dor abdominal em região de hipocôndrio direito de forte intensidade, tipo dolente, com irradiação para dorso, associada a náuseas e vômitos, com início após refeição com carne assada (churrasco).  Paciente refere que dor iniciou aproximadamente duas horas após a refeição, com duração de várias horas e alívio parcial após uso de escopolamina via oral. Desde então, apresentou vários episódios semelhantes, mesmo em jejum. No momento, queixa leve desconforto local. Nega febre. Refere perda ponderal de 2 kg nesse período. Sem outras queixas.

Mãe e irmã com historia de colecistopatia calculosa crônica com necessidade de colecistectomia. Mãe falecida por neoplasia não especificada. Pai falecido por Infarto Agudo do Miocárdio.

Refere portar Hipertensão Arterial Sistêmica; em uso de Hidroclorotiazida 25 mg/dia e Losartana 50mg/dia controlada. Nega outras comorbidades.

Nega tabagismo e etilismo. Nega uso de drogas ilícitas. Nega exercícios físicos regulares.

 

EXAME FÍSICO:

Exame Físico Geral: BEG, lúcido, orientado e coerente; mucosas úmidas e coradas; peso: 108 kg; altura: 172 cm; anictérico, acianótico.

Sinais Vitais: FC: 78 bpm; FR: 19 irpm; afebril.

Cardiorrespiratório: Ictus cordis não palpável. Tórax simétrico, sem tiragem; bulhas cardíacas rítmicas, normofonéticas, em 2T, sem sopros; padrão respiratório torácico; murmúrio-vesicular presente, bilateral, simétrico e universalmente audível, sem ruídos adventícios. Frêmito tóraco-vocal preservado.

Abdome: globoso, RHA +, timbre normal, normotenso, doloroso a palpação profunda de hipocôndrio direito; sinal de Murphy negativo.

Sem alterações nos demais aparelhos.

CONDUTA

Iniciada medicação analgésica e solicitados exames laboratoriais e ultrassonografia de abdome superior.

 

RETORNO EM 21 DE FEVEREIRO DE 2017

US de abdome superior do dia 20 de fevereiro de 2017 mostrando vesícula biliar de tamanho aumentado (85x15mm), com paredes espessadas e irregulares; calculo único de três centímetros, localizado em infundíbulo. Sem dilatação das vias biliares intra ou extra-hepáticas. Sem outras alterações.

Exames laboratoriais sem alterações relevantes.

CONDUTA

Paciente orientado da necessidade de tratamento cirúrgico (colecistectomia). Solicitados exames e avaliações pré-operatórias.

 

RETORNO EM 22 DE FEVEREIRO DE 2017

Paciente retorna com avaliações e exames pré-operatórios sem contraindicações; liberado para cirurgia.

Agendado colecistectomia videolaparoscópica para 23 de fevereiro de 2017.

AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA 24 DE FEVEREIRO DE 2017

Paciente assintomático; BEG; exame de abdome sem alterações relevantes, feridas operatórias normais e dreno abdominal com 150 ml de secreção sero-hemática. Iniciado dieta liquida exclusiva.

 

PONTOS DE DISCUSSÃO

1.         Quais as hipóteses diagnósticas baseadas na história e exame clínico?

2.         Quais os diagnósticos diferenciais para o quadro apresentado?

3.         Baseado na história, quais exames complementares deveriam ser solicitados?

4.         Quais são os sintomas chave para as possíveis hipóteses diagnósticas?

 

DISCUSSÃO

A colelitíase é uma doença de sintomas geralmente inespecíficos, por cálculos biliares, incluindo distensão abdominal, náuseas, e dor no HPD. Caracteristicamente, a cólica biliar é o sintoma específico de doença na vesícula, sendo descrita como dor epigástrico-hipocondríaca, geralmente 15 a 30 minutos após as refeições, com destaque naquelas ricas em colecistocinéticos (gordurosas), persistindo por até cinco horas, desaparecendo gradual ou repentinamente. Pode se irradiar para a margem costal dorsal ou ser referida na região escapular; febre, leucocitose ou calafrios, associados à dor biliar, sugerem complicação.

O sinal de Murphy - sensibilidade acentuada e parada respiratória repentina durante a palpação da região subcostal direita, no ponto cístico - quando positivo, indica uma complicação bem recorrente da litíase biliar, a colecistite aguda.

No caso em questão, a cólica biliar foi o sintoma mais sugestivo para o quadro sintomático da colelitíase. Apesar do sinal de Murphy ser negativo, o quadro clínico característico, tendo como fator desencadeante refeição gordurosa, já guia o clínico para as hipóteses diagnósticas, facilmente confirmadas com os exames de imagem.

Os cálculos biliares são classificados em dois grupos: cálculos de colesterol (amarelo-esbranquiçados) puros ou mistos e cálculos pigmentares (pretos e marrons), sendo que estes perfazem apenas 10% dos cálculos vesiculares. Dentre os fatores que contribuem para seu desenvolvimento, cita-se: uso de estrogênios; ativação de secreção hepática de colesterol mediada por receptor alfa; redução induzida da contratilidade da vesícula mediada por progesterona; obesidade devido ao aumento de absorção, síntese e secreção de colesterol; redução rápida de peso a partir de dietas de muito baixas calorias; história familiar positiva para litíase biliar; gravidez por indução de um desequilíbrio de sais hidrofóbicos-hidrofílicos. No caso em questão, há presença de rica história familiar pregressa para litíase biliar e obesidade.

A ultrassonografia de abdome superior é recomendada para diagnosticar ou completar o diagnóstico. Esse método tem sensibilidade e especificidade acima de 95%, e é em geral, o primeiro e único exame recomendado, apesar de existirem outros exames para o diagnóstico. Laboratorialmente, não há exames significantes, mas podem em alguns casos indicar leucocitose, além de serem usados para identificar fatores de risco.

Os exames complementares, além de confirmar o diagnóstico, também são usados para exclusão de hipóteses diagnósticas. Dentre os diagnósticos diferenciais, cita-se: úlcera duodenal, pancreatite, infarto do miocárdio, dor radicular no lado direito dos dermátomos T6-T10, síndrome do colo irritável e cálculos renais.

 

TERAPÊUTICA

A conduta em colelitíase é a colecistectomia. A maioria dos pacientes são submetidos à colecistectomia videolaparoscópica (CVL), como no caso em questão. Segundo a US National Institutes of Health, a CVL é segura e eficaz quando comparada à colecistectomia convencional.

Nesse caso clínico, o paciente foi submetida à CVL eletiva, com todo os exames pré-operatórios realizados.

 

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM

·          Caracterizar os principais achados clínicos da colelitíase;

·          Identificar os fatores de risco para o surgimento para litíase biliar;

·         Diagnósticos diferenciais da colecistopatia calculosa;

·         US de abdome superior como padrão-ouro para colelitíase.

 

REFERÊNCIAS

1.      WAY L.W.; DORETY G.M. Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento, 11ª ed., Rio de Janeiro, Ed. Guanabara ­Koogan, 2004.

2.      MATTOX K.L.; TOWNSEND C.M.; BEAUCHAMP R.D.; Sabiston - Tratado de Cirurgia - 18ª Edição, Elsevier, São Paulo, 2010.

3.      MENEGHELLI, ULYSSES G. Elementos para o diagnóstico de abdome agudo. Medicina, Ribeirão Preto 36: 283-293, 2003.

4.      PAPADAKI MA, McPHEE SJ. CURRENT Medical Diagnosis & Treatment. 53th ed. Lange Current Series/ McGraw-Hill, 2014.

5.      SANTOS, JS dos et al. Colecistectomia: aspectos técnicos e indicações para o tratamento da litíase biliar e das neoplasias. Medicina, Ribeirão Preto 41 (4): 449-6, 2008.

6.      GOLDMAN L, SCHAFER IA. Cecil: Medicina. 24th ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2014.

 

7.      Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison's Principles of Internal Medicine. 19th ed. Rio de Janeiro: Artmed; 2016.

 

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