Caso Clínico de Emergência e Trauma

há 2 anos     -     
Caso Clínico de Emergência e Trauma

Caso Clínico de Emergência e Trauma

 

História Clínica

Paciente, feminino, 71 anos se apresentou ao PA com queixa de dor torácica em aperto, intensidade 7, numa escala de 0 a 10, de início súbito em repouso associado a tosse seca há cerca de 3 horas com resolução espontânea há aproximadamente 2 horas. Nega irradiação, fatores de melhora e piora.  Paciente portadora de HAS, ICC, DM-2, histórico de 3 IAM’s prévios. Em uso de losartana ®, janumet ® , propanolol, furosemida ®  e outros medicamentos que não souber informar, não sabendo informar as dosagens.

No momento, encontra-se assintomática.

 

Exame Físico

Ao exame físico, REG, LOTE, afebril, anicteríca, hidratada, normocorada, acianótica, obesa,  edema de MMII ++++/IV (cacifo positivo), TA: 160-120 mmHg, FR: 18irpm, FC: 86bpm. Ao exame físico cardiorespiratório, MV bem distribuído em ambos HT com presença de estertores crepitantes em terço inferior bilateralmente, bulhas normofonéticas em três tempos, presença de B3 em galope, sopro mitral +++/IV, ictus cordis não vísivel e palpável em 5º EIC em linha axilar anterior.

 

Pontos de Discussão

1)Determine as hipótese(s) diagnóstica(s), bem como a impressão diagnóstica. A partir disso, informe as condutas diagnósticas/terapêuticas a serem seguidas.

 

Discussão

Hipóteses diagnósticas

 

> ICC descompensada sec a:

  • SCA?
  • Angina instável?
  • Afastar IAM.
  • HAS não controlada?
  • Insuficiência renal?
  • Má adesão terapêutica?
  • Infecção?

> DAC sec a:

  • Aterosclerose?

 

Impressão diagnóstica

A investigação diagnóstica da dor torácica, inicialmente, pode ser dividida em três principais grupos quanto a origem: cardiovascular, respiratória ou músculo-esquelética. Dentre essas, devido ao quadro de cardiopatia prévia acompanhado de sinais de Insuficiência Cardíaca descompensada, listamos abaixo os principais fatores de descompensação do mais provável para o menos provável  :

SCA: trata-se de uma paciente idosa com fatores de risco, dentre eles obesidade, HAS, DM-2 e um antecedente médico de 3 IAM’s. A dor em aperto de início súbito ao repouso com resolução espontânea seria mais sugestiva de uma angina instável. Entretanto, por se tratar de uma paciente com comorbidades, em especial DM-2, essa dor pode ser considerada uma dor característica de IAM, tornando-se imprescindível afastar tal patologia.

Insuficiência renal: trata-se de uma paciente idosa, hipertensa, aparentemente, de difícil controle com DM-2, sendo que apresenta-se ao PA congesta. Dessa maneira, é necessário pensar em uma insuficiência renal devido a HAS causando lesão de órgão-alvo ou até mesmo uma nefropatia diabética.

HAS não controlada: é uma paciente que se apresenta ao PA com um TA de 160/120 mmHg, embora esteja em uso de vários medicamentos. Isso pode vir a sugerir uma HAS não controlada que esteja descompensando a ICC.

Má adesão terapêutica: um fato importante na história clínica dessa paciente é que ela não soube precisar a posologia e nem todos os medicamentos em uso. Isso chama atenção para uma possível má adesão terapêutica.

Infecção: compõe um importante fator de descompensação da Insuficiência Cardíaca, embora a paciente não tenha uma histórica clínica sugestiva de um quadro infecciosa, se tratando de uma paciente idosa, pode ter infecções de início assintomático, principalmente, no que tange quadros febris.  Dessa forma, é importante afastar infecções, em especial, pulmonar.

Pode-se pensar também em DAC crônica como uma das possíveis causas para IC descompensada, uma vez que, pensando na aterosclerose como etiologia, as artérias coronárias estariam mais estreitas, devido ao acúmulo de placas em suas paredes, o que reduziria a quantidade de oxigênio e nutrientes que chegam ao miocárdio, fazendo com que o músculo cardíaco aumente o esforço para bombear o sangue para o corpo. Além disso, um outro ponto a se pensar, é a possibilidade dessa placa aterosclerótica se romper, gerando agregação e ativação plaquetária, com consequente formação de um trombo que pode ocluir total ou parcialmente o vaso.

 

Conduta diagóstica

Exames laboratoriais: hemograma,glicemia, hemoglobina glicada, colesterol total e frações, triglicérides, creatinina, ureia, ácido úrico, sódio, potássio, cálcio, dosagem de troponina, CK-MM e CK-MB.

→ Urina tipo I

→ Radiografia de tórax em PA e perfil (congestão pulmonar)

→ ECG

→ Ecocardiograma

 

Plano terapêutico

Prescrever repouso relativo

Aguardar resultados de exames solicitados

Manter em observação e reavaliar.

 

LAET - Liga Acadêmcia de Emergência e Trauma

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