Caso Clínico de Emergência e Trauma - Abordagem ao paciente politraumatizado

há 1 ano     -     
Caso Clínico de Emergência e Trauma - Abordagem ao paciente politraumatizado

Objetivos

  • Estabelecer as prioridades de atendimento do traumatizado.
  • Demonstrar os conceitos e princípios da avaliação primária e secundária.
  • Iniciar as medidas necessárias para o tratamento de emergência das condições agudas com risco de vida: pneumotórax aberto hipertensivo e lesão penetrante em região toracoabdominal.

Vinheta

Um homem de 37 anos de idade brigou em um bar e foi ferido por arma branca. Chegou ao hospital Geral do Estado – HGE – trazido pelo suporte básico, imobilizado em prancha longa, com colar cervical e ventilado com dispositivo de máscara com válvula e balão. (Aspecto geral: palidez e confusão mental).

Exame Físico

A (Via aérea)

     Via aérea pérvia;

     Condutas:

  • Manutenção da imobilização em prancha longa e colar cervical;
  • Fornecimento em alto fluxo de oxigênio 100% com máscara não-reinalante;
  • Monitorização: FC: 145 bpm; FR: 40 ipm; S02: 94%; PA: 80x30 mmHg;
  • Acesso venoso: dois acessos calibrosos;
  • Exame laboratorial: Tipagem sanguínea, prova cruzada, gasometria, toxicológico e função renal;
  • Reservar centro cirúrgico e bolsa de sangue;

 Figura 1 Monitorização

B (Respiração)

  • Inspeção: Expansibilidade diminuída em hemitórax esquerdo. Lesão 2 cm, “respirante”;
  • Palpação: Dor a palpação hemitórax esquerdo;
  • Percussão: Hipertimpânico;
  • Ausculta: Murmúrios vesiculares abolidos em hemitórax esquerdo

      Condutas

  • Punção de alívio;
  • Curativo de três pontos;
  • Drenagem de torácica;
  • Reavaliação do atendimento primário (ABCDE);

C (Circulação)

  • Bulhas rítmicas e normofonéticas em 2T, ausência de bulhas extras ou sopros;
  • Buscar por sinais de Choque: pele fria; pulso filiforme, rápido e simétrico, Tempo de enchimento capilar maior que  2 segundos;
  • Buscar por focos de hemorragia: toráx já foi avaliado no B, não evidenciando ser a possível fonte de sangramento;  abdome com equimose e lesão penetrante em hipocôndrio esquerdo, reativo e doloroso a palpação superficial, sugerindo ser a possível fonte do sangramento; pelve estável e  ossos longos sem sinais de edema, também não evidenciando serem a fonte do choque hipovolêmico. Dessa forma o abdome é a principal suspeita.

       Condutas para choque hemorrágico:

  • Controle da fonte de hemorragia;
  • Reposição volêmica com Ringer Lactato aquecido;
  • Ponderar a utilização do sangue;
  • Exame de imagem: USG fast;
  • Centro cirúrgico à Laparatomia exploratória;

Figura 2 Instabilidade

Figura 3 USG fast com sinal de sangramento em espaço esplenorrrenal

Figura 4 Ruptura de baço

D (Neurológico)

  • Pupilas foto reagentes e isocóricas;
  • Escala de Coma de Glasgow: O3V4M6 = 13

E (Exposição)

  • Rolamento em bloco com inspeção minuciosa do dorso e palpação da coluna cervical.
  • Prevenção de hipotermia: manta térmica e aumentar temperatura do ar condicionado.

Atendimento secundário

  • Após estabilização:
    • História AMPLA: A (Alergia a dipirona), M (Não faz uso de medicamento regular), P (sem comorbidades prévias), L (fez ingesta de bebida alcoólica e “espetinhos de carne” há 2horas), Ambiente (vide “Relato do Acompanhante” infra-citado);
    • Exame craniocaudal: sem mais achados;
    • Exames complementares: Série trauma: Raio X de cervical, raio X de tórax, raio X de pelve e TC de crânio. Solicitar Hemograma, Gasometria Arterial, Uréia e Creatinina, TGO/TGP, ECG;
    • Encaminhar o paciente para UTI no pós-operatório.
  • Após estabilização:
    • História AMPLA: A (Alergia a dipirona), M (Não faz uso de medicamento regular), P (sem comorbidades prévias), L (fez ingesta de bebida alcoólica e “espetinhos de carne” há 2horas), Ambiente (vide “Relato do Acompanhante” infra-citado);
    • Exame craniocaudal: sem mais achados;
    • Exames complementares: Série trauma: Raio X de cervical, raio X de tórax, raio X de pelve e TC de crânio. Solicitar Hemograma, Gasometria Arterial, Uréia e Creatinina, TGO/TGP, ECG;
    • Encaminhar o paciente para UTI no pós-operatório.

Prescrição

  • Dieta oral zero
  • SF 0,9% 500ml, IV, rápido a critério médico
  • Concentrado de hemácias 02U, IV
  • Concentrado de plaquetas 07U, IV
  • Plasma fresco congelado 07U, IV
  • Morfina 1 ampola + SG 5%, 9ml. Fazer 2 ml, IV
  • Codeína 1 ampola, IV, 8/8h
  • Ranitidina 50mg, IV, 8/8h
  • Glicemia capilar 4/4h
  • MOV contínua
  • Balanço hídrico

Discussão

  • Ruptura de baço

Como o baço se encontra na parte superior esquerda do abdómen, uma facada no hipocôndrio esquerdo muito possivelmente pode rompê-lo, rasgando a membrana que o recobre e o seu tecido interno. A ruptura do baço é a complicação grave mais frequente de lesão abdominal causada por acidentes de trânsito, por perfuro cortante ou por pancadas.

Quando se rompe o baço, pode derramar-se uma grande quantidade de sangue no abdómen. A cápsula exterior do baço pode conter a hemorragia temporariamente, mas deve realizar-se uma operação imediatamente para evitar uma perda de sangue potencialmente mortal.

A ruptura do baço causou a reatividade e equimose do paciente. O sangue que se encontra no abdómen comporta-se como um elemento irritativo e causa dor; como reflexo, a musculatura abdominal contrai-se e torna-se tensa.

Isso representa uma emergência que exige transfusões de sangue imediatas para manter a circulação adequada, assim como uma intervenção cirúrgica para deter a perda de sangue; sem estes procedimentos o doente pode entrar em choque e morrer.

Figura 5 Estrutura esplênica

Referência

  • ROBERTO, Saad JR.; ACCYOLI, Moreira Maia.; SALLES, Ronaldo Antonio Reis Vianna. Tratado de Cirurgia do CBC. ATHENEU EDITORA, 2009.
  • ATLS - Suporte Avançado de Vida no Trauma para Médicos. 9.ed. Editora Elsevier , 2012.
  • SOUZA, Petry Hamilton et al. Cirurgia do Trauma: condutas diagnósticas e terapêuticas. Editora Atheneu, 2003.

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