Caso Clínico de Emergência e Trauma - Pneumonia e HIV+

há 1 ano     -     
Caso Clínico de Emergência e Trauma - Pneumonia e HIV+

Paciente, feminino, 39 anos, trazido ao PA pelo SAMU com histórico de febre e crise convulsiva controlada com diazepam 10mg IV. Saturando a 89% em ar ambiente. Relata que há 1 mês cursou com dispneia e tosse aos médios esforços evoluindo há 2 semanas para dispneia e tosse em repouso. Relata ortopnéia.  Refere DIU de cobre colocado há 20 anos e mal posicionado, atualmente. Nega uso de medicamentos, doenças prévias e doenças de caráter heredofamiliar. 

Ao exame físico, REG, LOTE, febril (39,6°C). Presença de placas esbranquiçadas em cavidade oral sugestivo de monilíase. Ao exame cardiorrespiratório, MV fisiológico em ambos HT’s com presença de creptos e sibilos em 2/3 inferiores bilateralmente, BNFR 2t. TA:110/80 mmHg. FR:26 irpm. FC82bpm.

  1. Sistematize o atendimento inicial desse paciente, estabelecendo as prioridades e condutas diagnósticas ou terapêuticas necessárias.
  2. Defina as suspeitas diagnósticas e explique-a.

Devemos seguir dois mnemônicos para a avaliação inicial: MOVe + ABC. Deve-se monitorizar a paciente, colocar o oxímetro de pulso e realizar venóclise (preferencialmente, dois acessos calibrosos em veias antecubitais).

Na avaliação das vias aéreas (A), inspecionamos a cavidade oral, a via aérea estava pérvia. Prosseguindo a avaliação (B), avaliamos o padrão ventilatório, constatando que a paciente se encontrava discretamente taquipnéica com sinais de esforço respiratório e dispneia. O MV era bem distribuído em ambos HT’s com presença de sibilos e estertores crepitantes em 2/3 inferiores bilateralmente. Quanto a ausculta cardíaca, BNFR 2t. Nesse momento, optamos por iniciar o manejo escalonado da via aérea por meio de máscara facial não reinalante a 100%.

Por conseguinte (C), a paciente encontrava-se com a TA de 110/80 mmHg, com extremidades bem perfundidas, TEC<2 seg. Como estávamos diante de uma paciente com creptos e discreto edema de MMII (+/4) optamos por não fazer volume nesse momento. 

O Glasgow da paciente era 15.

Assim, estabilizamos nossa paciente e podemos prosseguir com a avaliação secundária. Devemos colher a história SAMPLA:

S: sinais vitais e sintomas

A: alergias

M: medicamentos em uso

P: passado médico e prenhez

L: líquidos e alimentos ingeridos com horário de última ingesta

A: ambiente

Na história SAMPLA, foi digno de nota o uso de um dispositivo intrauterino (DIU) de cobre colocado há 20 anos e mal posicionado (SIC). E, um quadro de tosse seca acompanhado de dispneia aos médios esforços há 1 mês que evoluiu para tosse seca com dispneia nas duas últimas semanas.

Ainda na avaliação secundária, devemos avaliar a glicemia capilar da paciente, levando em consideração que ela apresentou um episódio de crise convulsiva, mesmo nossa suspeita sendo de etiologia febril.

Ao exame físico completo no sentido craniocaudal, além do que já foi descrito chamava atenção a presença de placas em cavidade oral sugestivo de monilíase.  

Agora, podemos formular nossa suspeita diagnóstica e para isso podemos pensar no acometimento de dois sistemas: cardiovascular e respiratória.

Apesar da presença de sibilos associado a creptos e dispneia com tosse seca ser bastante sugestivo de pneumonia, não devemos descartar o acometimento do aparelho cardiovascular secundário a uma ICC, p. ex. Existe a ortopnéia que favorece um quadro de acometimento cardiovascular, ao tempo que o tempo de evolução relativamente rápida nos faz pensar em acometimento do aparelho respiratório.

Um outro possível diagnóstico, é de um possível HIV+, dados que monilíase oral está fortemente associado a esse quadro e existe o relato de que a paciente não usa preservativos (nas entrelinhas).

Assim, é de suma importância para o diagnóstico: solicitar Rx de tórax (PA e perfil), ecg 12 derivações, hemograma completo, gasometria arterial, LDH, creatinina, ureia, ácido úrico, sódio, potássio, cálcio e urina tipo I.

Por meio dos resultados dos exames solicitados, foi possível fechar o diagnóstico de quadro de pneumonia e teste rápido HIV+.

Conduta: iniciar antibioticoterapia com sulfametoxazol + trimetropina 5mg/kg EV 8/8h. Considerar associação com corticosteroide ou troca para terapia VO de acordo com resultado da gasometria. Encaminhar para serviço de infectologia. 

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