Caso Clínico de Emergência - Hiponatremia SIHAD

há 1 ano     -     
Caso Clínico de Emergência - Hiponatremia SIHAD

História Clínica

  • ID: JSD, 39 anos, masculino, solteiro, natural e procedente de Salvador-Ba.
  • QP: Crises convulsivas há 3 horas.
  • HDA: Paciente com história de atropelamento por moto há 9 dias, após consumo de bebida alcoólica, ficou internado neste hospital devido a TCE moderado. Recebeu alta ontem. Retorna a esta emergência trazido por familiar com relato de 3 episódios de crises convulsivas nas últimas 3 horas, com duração de cerca de 2 minutos, sem liberação esfincteriana, que cederam espontaneamente, com recuperação total da consciência entre as crises. Última crise a caminho do hospital.
  • AP: Nega episódios anteriores de crises convulsivas. Nega outras doenças e uso de medicamentos.  Nega alergias.
  • HV: Etilista e tabagista. Nega consumo de drogas ilícitas.

 

Exame Físico

    Sinais Vitais:

  •  PA: 120/80 mmHg;
  • FC: 92 bpm;
  • FR: 18 ipm;
  • SpO2: 96%;
  • Temp: 36,6ºC;
  • Glicemia capilar: 115 mg/dL

    Impressão geral: Sonolento, LOTE, normocorado, hidratado, eupneico, afebril.

    Neuro: Glasgow 14 (O3;V5;M6), pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem rigidez de nuca e déficits focais.

    AR: Murmúrios vesiculares bem distribuídos, sem ruídos adventícios.

    ACV: Bulhas rítmicas, normofonéticas, em dois tempos, sem sopros.

    Extremidades: Bem perfundidas, sem edemas, pulsos cheios e simétricos nos 4 membros, TEC < 2s.

Após a avaliação inicial do paciente, foram solicitados exames laboratoriais (hemograma, eletrólitos, função renal, glicemia) e uma nova TC de crânio para identificar possível causa metabólica ou estrutural das crises.

 

Exames Complementare

  • Hemoglobina: 12,0 (Ref: 13 a 17 g/dL)          
  • Hematócrito: 40,0 (Ref: 38 a 50%)
  • Leucócitos: 7.500/ mm3 (Ref: 4.500 a 11.000/mm3)
  • Neutrófilos: 65 % (Ref: 36 a 66%)
  • Bastões: 0% (Ref: 0 a 4%)
  • Plaquetas: 260 mil/mm3 (150.000 a 400.000/ mm3)
  • Glicose: 100 mg/dL (Ref: 3,5 a 4,5mEq/L
  • Ureia: 20 mg/dL (Ref: 15 a 38 mg/dL)
  • Creatinina: 0,9 mg/dL (Ref: 0,5 a 1,2 mg/dL)
  • Sódio: 117 mEq/L (Ref: 135 a 145mEq/L)  
  • Potássio: 3,0 mEq/L (Ref: 3,5 a 45 mEq/L)
  • Cloreto: 88 mEq/L (Ref: 96 a 109mEq/L)
  • Cálcio: 1,2 mEq/L (Ref: 1,1 a 1,3mEq/L)
  • Magnésio: 0,9 mEq/L (Ref:  0,7 a 1,1mEq/L)    

    TC de crânio realizado há 7 dias:

  • Hematoma Subdural Agudo Frontal Esquerdo

 

    TC de crânio atual (imagem não disponível):

  • Melhora das contusões.
  • Sem evidência de novas lesões nem sangramento recente.

Após a constatação da hiponatremia, foram solicitados o sódio urinário e a osmolaridade urinária para identificação etiológica.

  • Sódio urinário: 60 mEq/L (Ref: 20 a 40 mEq/L)
  • Osmolaridade Urinária: 360 mOsm/L          

   PROBLEMAS

  • P1) Hiponatremia (Na: 117 mEq/L)
  • P2) Crises convulsivas
  • P3) TCE moderado há 7 dias

 

   CONDUTAS

  • Restrição hídrica: ofertar até 1L de água livre por dia
  • NaCl 3% IV em BIC 34 mL/h (peso do paciente: 70kg)
  • Monitorar sódio sérico a cada 6 horas

 

   EVOLUÇÃO

  • Paciente evoluiu com correção gradual do sódio sérico e não houve recorrência das crises convulsivas nos dias seguintes.

 

Exame

06/03

06:00

06/03

20:00

07/03

01:52

07/03

06:30

07/03

14:10

07/03

19:00

08/03

09/03

09/03

Sódio sérico (mEq/L)

117

123

126

127

131

136

137

138

141

 

  • EEG 06/03: sem atividade paroxística epileptiforme.
  • Alta hospitalar com seguimento ambulatorial.

 

Pontos de Discussão

  • Identificar a hiponatremia hipotônica euvolêmica
  • Reconhecer o mecanismo da hiponatremia: SIHAD pós TCE
  • Prescrever a correção adequada de Sódio

 

Discussão

Hiponatremia

Definição

A hiponatremia é definida como sódio sérico menor que 135 mEq/L. Trata-se de um distúrbio hidroeletrolítico comum na emergência. A incidência de hiponatremia pode variar em torno de 15 a 30% em pacientes com TCE. Está associada a maior tempo de internamento, maior custo da hospitalização, necessidade de internamento em UTI e maior mortalidade 1,2,3.

Sinais e sintomas

Pode ser assintomática ou apresentar-se com manifestações leves e inespecíficas como fraqueza, anorexia e mal estar. À medida que a hiponatremia se agrava, pode induzir edema cerebral e aumento da pressão intracraniana, determinando sintomas moderadamente graves como náuseas sem vômitos, cefaleia e confusão, assim como, manifestações classificadas como graves: vômitos, rebaixamento do nível de consciência, convulsões e coma4.

Classificação 4

A hiponatremia pode ser classificada quanto ao tempo de instalação em aguda ou crônica:

  • Aguda: o tempo de instalação é menor que 48 horas.
  • Crônica: a instalação se dá em pelo menos 48 horas ou o tempo é desconhecido.

 

A definição da temporalidade é relevante porque, a partir de 48 horas, devido às adaptações osmóticas que ocorrem no cérebro, o risco de ocorrência de desmielinização osmótica é maior, caso a correção da natremia seja feita em velocidade acima de 10 mEq em 24 horas. A hiponatremia deste paciente foi classificada como aguda.

Para o correto diagnóstico da hiponatremia, deve-se classificá-la quanto à tonicidade em: hipotônica, isotônica ou hipertônica.

 

  • Hipotônica: osmolaridade menor que 275 mOsm/kg de água.
  • Isotônica: osmolaridade entre 275 a 295 mOsm/kg de água.
  • Hipertônica: osmolaridade superior a 295 mOsm/kg de água

 

A fórmula abaixo pode ser utilizada para calcular a osmoláridade sérica:

 

 Osm. sérica calculada = 2 x [Na+] (mEq/L) + Glicose (mg/dL) + Ureia (mg/dL)

                                                                                     18                          6  

                                     = 2 x (117) + (100 ÷ 18) + (20 ÷ 6)

                                     = 234 + 5,5 + 3,3

                                     = 242,8 mOsm/kg de H20

 

Assim, o paciente apresenta uma hiponatremia hipotônica.

As hiponatremias hipotônicas devem ser classificadas quanto à volemia em:

  • Hipervolêmica: volume extracelular aumentado

- Presença de edema, ascite, ou congestão, como na insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica, doença renal crônica, cirrose.

  • Euvolêmica: volume extracelular normal

- Ausência de edemas, bem como, sinais de desidratação ou choque.

  • Hipovolêmica: volume extracelular reduzido

- Perdas pelo trato gastrointestinal como diarreia e vômitos

- Perdas renais devido a uso de diuréticos, nefropatias perdedoras de sal

- Perdas para o terceiro espaço: pancreatite, obstrução intestinal

 

O paciente foi classificado como hiponatremia euvolêmica, visto que no seu exame físico não havia sinais de edema ou congestão (creptos pulmonares, ascite, edema de membros inferiores, edema facial), nem sinais de desidratação ou choque (hipotensão, taquicardia, tempo de enchimento capilar prolongado, história de vômitos ou diarreia).

O paciente foi diagnosticado como tendo hiponatremia hipotônica euvolêmica aguda.

Etiologia da hiponatremia hipotônica euvolêmica

A Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético (SIHAD) é a principal causa de hiponatremia hipotônica euvolêmica4. A SIHAD ocorre, sobretudo, em pacientes com TCE, neoplasias do sistema nervoso central, neurocirurgias, neoplasias pulmonares, e uso de alguns medicamentos.

Este distúrbio decorre da secreção não osmótica do hormônio antidiurético (ADH, do inglês Antidiuretic Hormone). Em condições normais, o ADH é secretado pela hipófise em resposta ao aumento da osmolaridade sanguínea detectada pelos osmorreceptores hipotalâmicos ou em resposta à hipovolemia, detectada pelos barorreceptores nos seios carotídeos. O ADH liga-se aos receptores V2(renal) no epitélio tubular induz translocação de aquaporinas para a membrana plasmática, promove reabsorção renal de água livre e corrigindo a hiperosmolaridade plasmática e hipotensão. No TCE, comumente ocorrem lesões traumáticas no eixo hipotalâmico-hipofisário levando à secreção disfuncional de ADH na ausência de hiperosmolaridade ou hipovolemia. Ocorre reabsorção renal de água, redução da diurese com eliminação de urina hipertônica, resultando em hiponatremia dilucional2,3,4. 

Critérios diagnósticos da SIHAD3

- Hiponatremia hipotônica (osmolaridade sérica baixa).

- Osmolaridade urinária > 100 mosm/L (em geral > 300 mosm/L). Deve ser fixa, ou seja, não deve cair com administração de NaCl.

- Sódio urinário > 40 meq/L, paciente deve estar euvolêmico e sem edema.

- Função renal, cardíaca, hepática, tireodiana e adrenal normais.

   - Ausência de diurético tiazídico.

Alguns autores salientam a existência de uma entidade clínica supostamente diferente que pode confundida com a SIHAD, chamada de Síndrome Cerebral Perdedora de Sal. Trata-se de uma hiponatremia na qual o paciente apresenta-se hipovolêmico, com sinais de desidratação e poliúrico, devido à eliminação urinária de sódio aumentada. O tratamento desta síndrome é feita com reposição de sódio e reposição volêmica, ao invés de restrição hídrica feita na SIHAD5.

Tratamento

A correção do sódio nas hiponatremias deve ser realizada de modo a elevar a natremia em no máximo 10 mEq nas primeiras 24 horas e até 18 mEq nas primeiras 48 horas.

A correção da hiponatremia na SIHAD deverá ser realizada a partir das seguintes estratégias3:

  • Restrição hídrica de 800 mL a 1L por dia
  • Reposição de sódio com NaCl 3% (1L de NaCl 3% contém 510 mEq de sódio).
  • Monitorização do sódio sérico a cada 4 a 6 horas.

 

Pode ser necessário preparar a solução de NaCl 3% a partir da solução de NaCl 20%.

Preparo de 1L de NaCl 3%:

150 mL de NaCl 20% + 850 mL de água destilada = 1L NaCl 3% (510 mEq/L)

ou

110 mL de NaCl 20% + 890 mL de NaCl 0,9% = 1L NaCl 3% (510 mEq/L)

O cálculo para a correção de sódio pode ser feito a partir da fórmula do Déficit de Sódio:

Déficit de sódio = (Na desejado – Na do paciente) x água corporal total

                           = (Na desejado – Na do paciente) x peso (Kg) x 0,6

 

Como a correção do sódio deve ser feita em no máximo 10 mEq em 24 horas, e o sódio do paciente na admissão era de 117 mEq/L, a princípio o sódio desejado era de 127 mEq/L.

= (127 – 117) x 70 kg x 0,6

= 10 mEq x 70 kg x 0,6 =

= 420 mEq de Na+

A partir desta fórmula, calcula-se que é necessária a infusão de 420 mEq de sódio nas primeiras 24 horas para  que o sódio sérico seja elevado em 10 mEq.

 Como 1L de NaCL3% contém 510 mEq de Na+, são necesários 818 mL para repor os 420 mEq de sódio.

A infusão pode ser feita na velocidade de (818 mL÷ 24h) 34 mL/h em 24h. Na vigência de sintomas graves, como convulsões, recomenda-se a administração de NaCl 3% 150 mL em 20 minutos4, ou uma infusão inicial de NaCl 3% em 2,0 a 4,0 mL/kg/hr por um período de 1 a 2 horas3 para o controle inicial dos sintomas. O sódio deve ser monitorado a cada 4 a 6 horas e a velocidade de infusão deverá ser ajustada posteriormente para limitar a correção em 10 mEq em 24h e 18 mEq em 48h para evitar desmielinização osmótica.

 

Felipe Miranda Santos e Danilo Quadros

LAEME - Liga Acadêmica de Trauma e Emergência

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