Caso Clínico de Gastroenterologia - Diarreia

há 1 ano     -     
Caso Clínico de Gastroenterologia - Diarreia

IDENTIFICAÇÃO: TPS, 17 anos, natural e procedente de Salvador, estudante, solteira, católica, sem filhos.    

QUEIXA PRINCIPAL: Diarreia e cólica intestinal há 4 meses 

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL: Paciente refere que era previamente hígida, quando há 4 meses passou a cursar com dor abdominal, localizada em região periumbilical, com irradiação posterior para todo o abdome, acompanhada por discreta alteração do ritmo intestinal, com surgimento de fezes amolecidas, 3 a 4 vezes ao dia, com muco, sem sangue ou parasitos. Procurou serviço médico, tendo feito uso de medicamentos para parasitoses intestinais (não sabe quais), sem obter melhora dos sintomas. Nesse período houve piora da diarreia, que aumentou em volume e em número de evacuações, passando a apresentar cerca de 10 a 15 dejeções ao dia, acompanhadas por rajas de sangue e restos alimentares. Passou a se sentir “fraca” e refere perda ponderal de aproximadamente 10 quilos neste período. Nega febre ou vômitos, mas refere inapetência acentuada. 

INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO: Refere artralgia em joelhos, discreta, sem artrite associada, há 2 meses. Sem queixas em relação aos demais sistemas.

ANTECEDENTES PESSOAIS: Nega HAS, DM, pneumopatias. Nega cirurgias prévias ou hemotransfusões. Nega internações hospitalares prévias. Nega alergias medicamentosas. Refere ter feito uso de todas vacinas de uso corrente pelo calendário vacinal. Segundo relato da mãe, nasceu de parto normal a termo, tendo apresentado crescimento e desenvolvimento normais. 

ANTECEDENTES FAMILIARES: Possui 2 irmãos saudáveis, mãe portadora de HAS, pai portador de varizes de membros inferiores. Nega neoplasias em familiares e nega quadros semelhantes ao seu em qualquer familiar.

HÁBITOS DE VIDA: Nega etilismo ou tabagismo. Reside em zona urbana de Salvador, com os pais e irmãos, em casa de 5 cômodos, rebocada e com rede de esgoto. Cria um cachorro, refere ser saudável. Estudante, refere fazer lanches com freqüência na escola. Em casa se alimenta de verduras, arroz e feijão e carne. Não consome frutas. A mãe relata que a paciente ingere refrigerantes em excesso. Não pratica atividades físicas.

                                                                                               EXAME FÍSICO

Geral: lúcida, orientada, eupnéica, afebril, descorada ++/IV, em regular estado geral e nutricional, anictérica.
PA: 110 x 50 mmHg PR: 96bpm FR: 20 ipm IMC: 18kg/m2
Pele: turgor diminuído, elasticidade preservada, sem lesões elementares relevantes.
Cabeça e pescoço: sem alterações
AR: expansibilidade preservada, FTV normal, som claro pulmonar, murmúrios vesiculares bem distribuídos, sem ruídos adventícios.
ACV: precórdio calmo, íctus não visível, palpável no 5º EIE, na LMC, bulhas rítmicas, normofonéticas, em 2 tempos, sem sopros.
Abdome: plano, simétrico, flácido, sem massas ou visceromegalias palpáveis, ruídos hidroaéreos presentes.
Extremidades: bem perfundidas, sem edemas.

LISTA DE PROBLEMAS

P1 Diarreia crônica

    SD1 – Úlcera duodenal?

    SD2 – Doença de Crohn?

P2 Dor abdominal

     SD3 – secundária à P1.

P3 Perda de peso (10 kg).

P4 Desidratação

P5 Anemia

P6 Artrite em joelhos

      SD1 Doença de Crohn? SD2 Doença de Whipple?

P7 Passado de tratamento para parasitose sem sucesso.

 

A diarreia crônica deve-se ao fato da paciente ter uma diarreia com piora progressiva há 4 meses (mais de 4 semanas). A dor abdominal foi referida pelo paciente como periumbilical com irradiação posterior indicando uma dor mais difusa. As suspeitas diagnósticas devem-se ao quadro prolongado, à grande perda de peso, desidratação pelo turgor reduzido, anemia, pelas mucosas descoradas e presença de sangue nas fezes e à artrite.

PONDERAÇÕES IMPORTANTES SOBRE DIARREIA:

Diarreia alta - grande volume, pequeno número de evacuações, dor periumbilical (eventualmente), fezes apresentam gotículas de gordura e aspecto que sugere má absorção (odor fétido/restos alimentares), ausência de pus e muco, acompanhada de emagrecimento, anemia, deficiência vitamínica.

Diarreia baixa - pequeno volume, grande número de evacuações, urgência à defecação, dor abdominal do tipo cólica, tenesmo, pode estar acompanhada de muco, pus ou sangue.

Diarreia aguda – duração menor que 2 a 3 semanas e raramente, de 6 a 8 semanas. Causa mais comum é a infecção.

 

Diarreia prolongada – duração de 2 a 4 semanas. Também chamada de aguda-prolongada ou persistente. É conseqüência das enterites infecciosas graves, em desnutridos inadequadamente tratados.

 

Diarreia crônica – duração mínima de 4 semanas, que comumente se prolongam por mais que 6 a 8 semanas. Classes: osmótica (má absorção), secretória e inflamatória. Origina-se de complicações das enterites. Alergias a proteínas. Enteroparasitoses. Reflexo gastrocólico. Doenças entéricas primárias.

Hiago Meireles Santos - Liga Acadêmica de Gastroenterologia e Hepatologia ( LAGH)

 

 




 

 

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