Caso Clínico de Infectologia e Epidemiologia - Tétano

há 1 ano     -     
Caso Clínico de Infectologia e Epidemiologia - Tétano

História Clínica

Paciente do sexo masculino, 58 anos, natural de Morro do Chapéu (BA), residindo no momento em Salvador (BA), divorciado, desempregado, católico deu entrada no pronto atendimento do Hospital Couto Maia, trazido pelo filho com queixa de “contração no corpo há 2 dias”. Acompanhante relata que há 10 dias o paciente estava participando de uma festa popular, quando foi atingido por faíscas de fogos de artifício em MID. Após 3 dias deste episódio, apresentou febre (não aferida), irritabilidade e prostração, evoluindo com melhora da febre e que há dois dias vem apresentando disfagia, espasmos musculares temporários bastante dolorosos, associado a rigidez muscular e alterações de marcha. Nega convulsão, cefaleia, lipotima e síncope.

Interrogatório Sistemático:

Geral: astenia, inapetência e sudorese aumentada nestes últimos 7 dias (SIC).

Pele e anexos: “ferimento sujo” em MID, apresentando edema e hiperemia local (SIC).

Cabeça e Pescoço: nada digno de nota.

Sist. Respiratório: nada digno de nota.

Sist. Cardiovascular: nada digno de nota.

Sist. Digestório: nada digno de nota.

Sist. Neurológico: VIDE HMA.

Antecedentes:

Fisiológico: nada digno de nota.

Patológicos: acompanhante não sabe informar sobre doenças na infância. Nega HAS, DM, HIV, câncer e hepatite.  Nega alergias, não faz uso de medicações diárias, nunca se submeteu a procedimentos cirúrgicos e nunca precisou de transfusões sanguíneas. Não sabe informar sobre a situação do cartão vacinal.

Hábitos de vida: acompanhante relata ingesta alcóolica de aproximadamente 01 garrafa de vodka durante os finais de semana; tabagismo no passado (1 carteira de cigarro por dia durante 15 anos, parou há 10 anos); não tem o hábito de realizar atividade física; nega uso de drogas ilícitas.

Familiares: pai falecido (não sabe informar a causa e nem a respeito de comorbidades); mãe (viva e portadora de HAS); irmão (45 anos portador de HAS). Filhos não apresentam comorbidades.

Condições socioeconômicas: no momento, apresenta-se desempregado, vive em uma casa dois quartos com o filho, onde mora não tem saneamento básico adequado, não tem animais de estimação e tem o hábito de frequentar festas populares (SIC).

Epidemiológicos: nada digno de nota.

Exames

EXAME FÍSICO

Antropometria

P: 63 Kg (SIC), A= 1,74 m (SIC); IMC: 20,8

SSVV: PA= 140 X 95 mmHg; P: 107 bpm; FR: 36 ipm; T: 37, 1ºC

Impressão Geral: paciente sexo masculino, idade aparente compatível com a referida, deprimido, orientado, com fáceis de dor e choroso, dispneico, em ruim estado geral, estado nutricional normal, com sinais aparentes de doença aguda, aparentando necessitar de cuidados médicos imediatos.

Exame Geral: pele apresentando lesão incisa, profunda, em região distal do MID de, aproximadamente, 4 cm, com costra em bordas, edema e hiperemia local em região adjacente; linfonodos submandibulares palpáveis, 2 mm de diâmetro, elásticos, fusiformes; mucosas normocrômicas; tecido subcutâneo bem distribuído; fâneros sem alterações.

Cabeça e pescoço: presença de riso sardônico, sialorreia. Crânio normocefálico, simétrico. Olhos: íris e pupilas isocóricas, simétricas; reflexo pupilar direto e consensual fotorreagentes; escleróticas: anictéricas. Orelhas: sem lesões aparentes. Nariz: simétrico, cornetos normotróficos, septo nasal sem lesões, desvios ou hiperemia. Cavidade Oral: não visualizada devido a contraturas faciais. Pescoço: simétrico, apresentando rigidez aumentada do músculo esternocleidomastoideo, sem estase de jugular.

Ap. Respiratório: tórax atípico, expansibilidade preservada, frêmito toracovocal mantido, MV+ bilateralmente.

Ap. Cardiovascular: ictus visível em 5ºEIE na linha hemiclavicular, palpável, duas polpas digitais, não impulsivo; precordio calmo, sem frêmitos palpáveis; bulhas cardíacas B1 e B2, presentes, em 2T, rítmicas; focos aórtico e pulmonar sem sopros.

Ap. Digestório: plano, rígido, simétrico, ausência de visceromegalias, RHA+, dolor à palpação profunda. À palpação, borda hepática macia, bem delimitada, com superfície lisa e regular, à 2 cm do rebordo costal D.

Neurológico: Nervo trigêmeo (motor, não consegue controlar os movimentos da mandíbula); Nervo facial (não consegue controlar os movimentos faciais, realiza os movimentos involuntariamente; Nervo glossofaríngeo (apresentando descontrole da deglutição); Sinais meníngeos negativos. Babinski negativo.

Impressão diagnóstica

P01 :Tétano generalizado;

P02 : Ex-tabagista (1 carteira de cigarro por dia durante 15 anos, parou há 10 anos ).

EXAMES SOLICITADOS :  

O diagnóstico se baseou em critérios clínicos-epidemiológicos.

Plano Terapêutico

O plano terapêutico se baseia em : Cuidados de suporte, controle de espasmos musculares, imunização ativa e passiva, antibioticoterapia, monitorização e controle do sistema nervoso autônomo e limpeza e desbridamento do foco tetânico.

1 - Repouso no leito;

2 - Isolamento acústico e sonoro em UTI;

3 - Dieta zero;

4 - SF 0,9%, 2000 ml, IV, 28 gotas/ min;

5 - SF 0,9%, 1000 ml, IV, no momento;

6 - SG 5%, 500ml, IV, 24/24h;

7 - Soro anti-tetânico, 20.000 UI, IV;

8 - Hidrocortisona, 500 mg , IV, no momento;

9 - Ranitidina, 50 mg, IV, no momento;

10 - Fenergan, 50 mg, IV, no momento;

11- Ceftriaxona, 1 g, IV, 12/12h;

12- Metronidazol, 500 mg, IV, 8/8 h;

13- Diazepan, 10 mg, IV, 6/6h e se espasmos rigorosos;

14- Dipirona, 1g, IV, 6/6h, se dor ou Temp ≥ 37,8 ºC;

15- Dramin, 50mg, IV, 8/8h, se náusea e vômito;

16- Vacina dT, IM;

17- Cateter nasal O2, 03 L/min ( posteriormente foi realizada a traqueostomia );

18- Limpeza do foco tetânico e desbridamento cirurgico com o cirurgião.

 

Alessandra Neumayer e Pedro Sales

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