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Caso Clínico de Neurologia - Cefaleia

há 2 anos     -     
Caso Clínico de Neurologia - Cefaleia

ID: WSM, 33 anos (nascimento: 03/02/1983), sexo masculino, negro, união estável, deísta, ensino médio completo, encarregado de manutenção em rede, locutor, tatuador e produtor de eventos, natural e procedente de Salvador - BA.

QP: Cefaleia intensa há 30 dias.

HMA: Paciente, previamente hígido, relata que há aproximadamente 30 dias passou a apresentar cefaleia em região frontotemporal bilateral, em peso, de intensidade 4/10, levando-o a procurar serviço médico de emergência em UPA por três vezes até o seu internamento. A dor cedia ao uso de dipirona administrada no serviço. Refere também dois episódios de febre neste período não se recordando da temperatura aferida. Nega síncope, convulsões, tontura, náusea, vômito, fotofonofobia e alteração na motricidade, equilíbrio, coordenação, estesia e cognição. Relata ainda que na última vez em que procurou o serviço, as cefaleias foram associadas a um quadro de sinusite devido à concomitância com congestionamento nasal, iniciando tratamento com corticoide (Prednisolona) sem obter sucesso.

Paciente refere que no dia 05/01/17, após instalação de cefaleia súbita com as mesmas características dos casos descritos anteriormente, porém com intensidade 10/10, buscou atendimento no Hospital Geral do Estado, onde permaneceu internado para investigação desde então. Relata ter sido submetido à realização de TC e Raio-X de crânio e tórax e RNM também de crânio para a investigação do caso, sendo diagnosticado com um tumor benigno (SIC). O paciente foi referenciado para esta unidade no dia 17/01/17 para realização de cirurgia para retirada do tumor confirmada para o dia 19/01/17. O paciente permanece sem dor há 7 dias após administração de Tramal e Dipirona.

IS:

Geral: Refere perda ponderal de 4kg desde o internamento e dois episódios de febre;

Cabeça: Vide HMA;

Nariz: Paciente apresenta sintomas nasais (congestão e prurido nasais) sendo diagnosticado anteriormente com rinite alérgica intermitente moderada/grave;

Demais sistemas: NDN.

Antecedentes pessoais:

  • Nega alergias e transfusões de sangue prévias;
  • Nega comorbidades;
  • Antecedentes familiares irrelevantes.

Exame físico:

IG: BEGN, fácies atípica, idade cronológica compatível com idade aparente, eutímico, ativo no leito, LOTE.

DV: FC: 92 bpm (pulsos rítmicos, cheios e simétricos); FR: 18 ipm; TA: 120x88 mmHg (MSE, sentado); Peso: 80 kg; altura: 1,83m; IMC: 23,9.

AR: MVBD simetricamente, sem ruídos adventícios ou sinais de desconforto respiratório. Expansibilidade simétrica.

ACV: BRNF em 2T com ausência de sopros ou desdobramento de B2. Ausência de estase de jugular a 45°, batimentos e íctus não visíveis. Precórdio calmo, íctus cordis palpado no 5° EIC na LHCE.

Sistema Neurológico: Força muscular, sensibilidade, coordenação, equilíbrio e cognição preservados. Nervos cranianos sem alterações.

DISCUSSÃO

  1. Qual é o tipo da cefaleia apresentada pelo paciente? Discuta alguns dos diagnósticos diferenciais para o caso.
  2. Quais são as condutas para o caso em questão?

RESPOSTAS

  1. O paciente apresenta uma cefaleia secundária a um processo expansivo, no caso, um tumor. Deve-se afastar o diagnóstico de cefaleia primária (tensional, enxaqueca, em salvas e outras) devido à diferença de sintomas e aos achados radiológicos. Entre as secundárias, poderíamos suspeitar de:
  • Cefaleia da hipertensão craniana: Geralmente associada a náuseas e vômitos em jato, além de papiledema e déficits do VI par craniano. Logo, essa hipótese pode ser afastada. É investigada com TC e medida da PIC por exame do liquor.
  • Cefaleia da arterite temporal: Tipo de vasculite geralmente associado à síndrome de polimialgia reumatática e claudicação de mandíbula. Logo, essa hipótese pode ser também afastada. É constatada, geralmente, através de VHS elevado e anemia.
  • Cefaleia por acidente vascular cerebral: A cefaleia é súbita e está, geralmente, relacionada à instalação de um déficit focal. Essa hipótese também pode ser afastada. Exames de imagem, como TC e RNM, constatam a patologia.
  • Cefaleia por tumores: Os tumores são lesões expansivas que podem cursar com sintomatologia muito rica. São divididos em:
    • Benignos (aqueles que podem ser ressecáveis totalmente, levando à cura; geralmente são extra-axiais), como Meningioma e Neurinoma do acústico.
    • Malignos (os que não são passíveis de ressecção; geralmente são intra-axiais), como Glioblastoma Multiforme, Astrocitoma Anaplásico, Astrocitoma Grau II, Astrocitoma pilocítico juvenil, Oligodendroglioma, Meduloblastoma e Linfoma Primário do SNC. 
    • Metástases (quando são originados de outros sistemas; causa mais comum de neoplasia maligna no SNC).

Os tumores geralmente apresentam déficits neurológicos que avançam em semanas ou meses e são determinados de acordo com a sua localização. Uma TC contrastada sempre deve ser realizada na suspeita desse processo expansivo. Em caso de dúvida, indica-se a RNM, principalmente na ponderação T1 com o contraste paramagnético gadolíneo. Diante dos achados e dados coletados na anamnese, essa é a hipótese mais condizente com o caso.

  1. O tratamento deve ser realizado com Dexametasona já que o corticoide é um importante efeito redutor do edema peritumoral. A ressecção cirúrgica sempre deve ser tentada, pelo menos para tentar retirar o máximo de massa tumoral possível. A radioterapia é um outro recurso terapêutico que pode reduzir a massa tumoral, permitindo a cura cirúrgica em alguns casos.
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