Caso Clínico de Neurologia - Empiema Subdural

há 1 ano     -     
Caso Clínico de Neurologia - Empiema Subdural

RELATO DE CASO

 

Adolescente do sexo masculino, 15 anos, com precária higiene oral e portador de rinite alérgica, sem antecedentes pessoais ou familiares relevantes.  Iniciou com cefaleia e febre persistentes por 1 mês. Cefaleia tipo compressiva, grau 10, inicialmente restrita à região frontal esquerda, irradiando-se posteriormente para o lado direito. Incluía também a região ocular esquerda, a qual apresentou sinais inflamatórios. O paciente procurou serviço externo e foi diagnosticado e tratado para conjuntivite. Continuou a apresentar cefaleia e febre, realizando nova consulta, sendo diagnosticado com migrânea e tratado com paracetamol. O paciente continuava a apresentar cefaleia e o quadro melhorava com a medicação, porém piorava com barulho ou luminosidade. A febre era constante e medida diariamente, mantendo-se próxima a 38ºC. Juntamente com o quadro de cefaleia e febre, o paciente também apresentava episódios de vômitos 2 a 3 vezes por dia.

Dia 03/08/2015 o paciente evoluiu com quadro de vômito seguido por convulsão tônico-clônica com cianose, a qual durou cerca de 5 minutos.

Foi encaminhado a um serviço externo e então transferido para outro com diagnóstico de meningite.

Dia 04/08/2015 foi realizada tomografia computadorizada (TC) sem contraste, revelando-se discreto desvio de linha média, sem evidência da causa do efeito de massa. Também se via velamento bilateral dos seios paranasais.

Imagem 1 – TC de crânio evidenciando pansinusopatia

Na manhã do dia 06/08/2015 o paciente apresentou plegia de membro inferior esquerdo e paresia grau 1 de membro superior esquerdo, somadas à disartria, mas Glasgow 15.

Então, o paciente foi encaminhado ao HC/UFPR com o diagnóstico de meningite viral, onde realizou dia 06/08 ressonância magnética nuclear (RNM), sendo diagnosticado com hematoma subdural e pansinusopatia. A lesão apresentava em seu maior diâmetro 12mm e produzia desvio de linha média de 7,41mm, sendo que cobria a convexidade do lobo frontal direito e parte da do lobo parietal direito, além de também se localizar na face medial do hemisfério direito.

Imagem 2 – RNM de encéfalo evidenciando hematoma subdural e pansinusopatia

 

No dia 07/08/2015 o paciente foi submetido à craniectomia e então drenado empiema subdural e não conteúdo hemorrágico. Drenou-se apenas a coleção sintomática responsável pelo efeito de massa. A cultura do material purulento indicou anaeróbio Gram positivo Peptostreptococcus sp.

O paciente evoluiu com força grau 5 em todos os membros e ausência de cefaleia, mas com discreta alteração de fala. Seguiu antibioticoterapia com ceftriaxona e metronidazol.

Dia 20/08/2015 iniciou quadro de cefaleia próximo à ferida operatória sem sintomas associados, melhorando com uso de dipirona. Iniciou vômitos após as refeições dia 22/08/2015 e dia 25/08/2015 apresentou paresia de membro inferior esquerdo (força 3/5). Foi realizada TC de crânio contrastada dia 27/08/2015, que apontou possível coleção líquida, com cápsula, próxima à foice em lobo occipital direito.

Imagem 3 – TC de crânio evidenciando coleção hipodensa occipital parafalcina

 

Dia 28/08/2015 foi realizada neurocirurgia e drenada quantidade significativa de material purulento.

Imagem 4 – Intraoperatório da drenagem da coleção occipital parafalcina

 

Análise da coleção drenada não revelou crescimento microbiano. Antibioticoterapia seguiu com meropenem e vancomicina.

O paciente evoluiu sem cefaleia e com força grau 5 em todos os membros, continuando internado sem demais intercorrências.

 

DISCUSSÃO

Empiema subdural é uma coleção de pus no espaço entre a dura e a aracnoide-máter, representando 15-20% das infecções intracranianas.

A sinusite é a etiologia mais comum, ocorrendo em 62% dos pacientes com empiema subdural. Porém, esta complicação é rara, já que dos pacientes hospitalizados em decorrência de sinusite apenas 3-6% podem desenvolver complicações intracranianas, sendo 33-85% dessas empiemas subdurais.

A fisiopatologia os explicam como consequência da propagação direta ou indireta da sinusite para o espaço subdural. A via direta se dá por erosão óssea, porém a rota mais provável é a indireta. Nesta, uma tromboflebite derivada de inflamação supurativa se propaga através das veias da mucosa dos seios paranasais para as veias diploicas e então para as veias emissárias avalvulares, que se comunicam com os seios da dura-máter.

Pretende-se relatar um caso de diagnóstico atrasado de empiema subdural em um menino de 15 anos.

Os principais sinais e sintomas encontrados no empiema subdural são: febre, cefaleia, hemiparesia, alteração de nível de consciência, rigidez de nuca, convulsões, edema de papila e alterações de fala, vômitos. O diagnóstico é difícil pelos sintomas inespecíficos, o que ainda se somou ao desconhecimento da sinusite pelo paciente, evidenciada apenas na primeira TC.

Além disso, é possível que a precária higiene oral do paciente possa ter sido responsável pelo desenvolvimento da sinusite. Também é de se apontar que geralmente sinusites de longa duração tendem a obstruir os canalículos de drenagem dos seios paranasais, favorecendo o desenvolvimento de anaeróbios, como o Peptostreptococcus sp.

Percebe-se que  a TC e RNM realizadas pelo paciente foram inconclusivas. A TC, especialmente com contraste, evidencia alterações, porém, pode ser normal em até 50% dos pacientes. A RNM por outro lado, apresenta sensibilidade de 93%, sendo a melhor maneira de avaliar o empiema subdural,  porém, pode confundi-lo com hematomas subdurais crônicos.

Se a intervenção cirúrgica for realizada em até 72h do início dos sintomas a chance de sequelas é de 10%, enquanto a probabilidade aumenta para 70% quando a cirurgia é realizada após 72h. Justamente, a evolução do paciente foi favorável e com recuperação praticamente total, visto ser jovem e ter sido operado em tempo para evitar sequelas graves.

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