Caso Clínico de Neurologia - Hemorragia de Cisto Aracnóide

há 1 ano     -     
Caso Clínico de Neurologia - Hemorragia de Cisto Aracnóide

Resumo

Os cistos aracnóides são coleções de líquido céfalo raquidiano (LCR)  entre a aracnóide e piamáter, possui caráter congênito e se formam devido a um defeito valvular das membranas aracnóides que facilitam a passagem do LCR para o interior do cisto e dificulta sua saída. É conhecida a propensão de ocorrer hemorragias no interior dos cistos decorrentes a traumas, porém, sangramento espontâneo é desconhecido na literatura. O paciente relatado apresentava cisto aracnoide temporal á esquerda, assintomático que apresentou hemorragia intracistica sem agente causal externo. O presente trabalho visa, a partir de um caso raro, mostrar que é necessário termos uma visão mais aprofundada a cerca desta afecção em paciente previamente hígido, cujo desfecho pode ser fatal. 

Introdução

Os cistos aracnóides são coleções intraracnóides de líquido céfalo raquidiano (LCR) de natureza congênita e se formam graças a defeito valvular das membranas aracnóides que facilitam a passagem do LCR para o interior do cisto e dificulta sua saída, representam 1% das lesões expansivas intracranianas. Leptomeningite cística, meningite crônica recidivante, aracnite adesiva circunscrita cística, meningite serosa e aracnopatia fibrocística proliferante são sinônimos encontrados na literatura como sinônimos do cisto aracnóide.

O cisto aracnóide congênito ou primário deve ser diferencidado de outras anormalidades congênitas ou adquiridas, tais como: cisto porencefálico, cisternas dilatadas, loculações do espaço subaracnóide secundária a traumatismo craniano, hemorragia ou processo inflamatório. Estes cistos heterogêneos são denominados cistos secundários. Embora a grande maioria ser assintomático e constituir achado incidental, outros podem causar sintomas por compressão do encéfalo e aumento da pressão intracraniana.

É conhecida a propensão de ocorrer hemorragias no interior dos cistos, porém tal acontecimento é muito incomum. O caso a seguir trata-se de uma afecção rara, um paciente com cisto aracnóide assintomático e organizado que apresentou hemorragia intracística. 

Relato de Caso

81 anos, admitido no Pronto socorro do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba no dia 30/03/2016, transportado  pelo Siate (Serviço Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergência) devido a síncope e queda de mesmo nível e sem TCE (segundo a sua filha que o acompanhava).  Á admissão, paciente encontrava-se em GCS 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes, mobilizando quatro membros e força muscular grau 5 global. Foi realizado TC de crânio que evidenciou linha média centralizada, sulcos e giros presentes com cisternas da base livres e cisto aracnóide temporal á esquerda com sangramento laminar em seu interior, sem efeito de massa e sem necessidade cirúrgica no momento (fig.1). A conduta do serviço de Neurocirurgia, foi internar  o paciente para acompanhamento clínico e radiológico da lesão. No terceiro dia de internamento (02/03/2016)  uma nova TC evidenciou sangramento maciço no interior do cisto (fig.2) acompanhado de alteração neurológica, sendo o paciente encaminhado para o CCG para procedimento cirúrgico. O procedimento utilizado foi uma craniotomia fronto-temporal esquerda para ressecção do cisto e comunicação com a cisterna óptico-carotídea á esquerda. No 1° dia pós operatório a TC mostrou melhora do quadro com ausência de sangramento (fig.3). No 12° pós operatório o paciente evolui com bradicardização e parada cardíaca em assistolia, constando óbito ás 8:20 horas. Casos na literatura de óbito pós ressecção de cistos aracnoide também foram encontrados.

Discussão

Grande parte dos cistos aracnóides diagnosticados constitui achado não intencional, tendo sua incidência aumentado muito após o advento da TC e RNM nas investigações das doenças neurológicas.

O tratamento dos cistos aracnóides sintomáticos é cirúrgico. Várias formas de abordagem cirúrgica têm sido empregadas: aspiração estereotática, craniotomia para excisão, fenestração, cistocisternostomia, cistoventriculostomia e a derivação cisto-peritoneal. Sendo a técnica ideal ainda controverso.

Desde o desenvolvimento dos endoscópios,  técnicas menos invasivas tornaram-se disponíveis para o tratamento desta doença e os resultados são animadores.  Os prós e contras devem ser levados em conta no tratamento dessa lesão. A parede do cisto é muitas vezes muito aderente ao tecido cerebral e vascularizada tornando-a facilmente sangrante.

Muitos pacientes apresentam recidiva dos cistos ou desenvolvem  hidrocefalia,  necessitando de derivação ventrículo-peritoneal com todos as suas intercorrências. A derivação cisto-peritoneal apresenta bons resultados no controle dos sintomas e redução do volume, a desvantagem consiste na possível necessidade de revisão e não ser um tratamento curativo. Ainda pode haver a possibilidade do catéter não ser colocado no interior do cisto quando sua parede está muito espessa e dura à punção, principalmente nos cistos suprasselares.

A técnica endoscópica apresenta-se útil como ferramenta no tratamento definitiva e minimamente invasiva da doença,11,13,15 que embora não remova o cisto, o torna um componente da circulação liquórica normal reduzindo seu tamanho e efeitos patológicos.  

Em relação aos cistos assintomáticos, o tratamento mais preconizado é o conservador, contudo, é sabido que nestes casos existe maior risco de sangramento intracraniano (hematoma subdural ou hemorragia intra-cística) decorrente de traumatismo cranioencefálico, mesmo sendo este de leve intensidade, levando ao sangramento do cisto devido a ruptura dos delicados vasos aderidos a ele. No entanto, não foram encontrados na literatura casos de cisto aracnoide organizado com hemorragia no seu interior sem agente causal externo. 

O caso apresentado trata-se de uma afecção rara, um paciente com cisto aracnóide assintomático que apresentou hemorragia intracística expontânea, ocasionando injúria encefálica fatal. O tal caso nos traz a indagação: “somente cisto aracnóide sintomático deve ser tratados cirurgicamente?” Ou : “Quais os parâmetros que nos levam a intervir num cisto aracnoide assintomático?.” 

Conclusão

Pacientes com cisto aracnoide assintomático são mais propensos a apresentar complicações após TCE mesmo que de leve intensidade. Também necessitam de acompanhamento regular para detecção de possíveis complicações, como o sangramento instracístico espontâneo, como ocorreu no nosso relato de caso. 

Referências

1.Dick P, Gruskin P. Supratentorial arachnoid cysts in adults: a discussion of two cases from a pathophysiologic and surgical perspective. Arch Neurol 1977;34:276-279. 

2.Schroeder HWS, Gaab MR, Niendorf W-R. Neuroendoscopic approach to arachnoid cysts. J Neurosurg 1996;85:293-298. 

3. Zuelch KJ. Die Arachnitis ( A. adhaesiva cystica ) In Handbuch der Neurochirurgie. Berlin SpringerVerlag, 1956, Band III: 603-615. 

4. Iglesias JR, Sanjuanbenito L, Martinez-Cubelis J, Lousa M, Redondo C. Intracerebral arachnoidal cyst containing choroid plexus: case report. Acta Neurochir (Wien) 1982, 58:229234.

5. Di Rocco C. Arachnoid cysts. In Youmans JR. Neurological surgery. Ed 3. Philadelphia: W.B. Saunders, 1990, Vol II: 1299-1325. 

6. Schroeder HWS, Gaab MR, Niendorf W-R. Neuroendoscopic approach to arachnoid cysts. J Neurosurg 1996;85:293-298. 

7. Mori K., Yamamoto T., Horinaka N., and Maeda M.. 2002. Arachnoid cyst is a risk factor for chronic subdural hematoma in juveniles: twelve cases of chronic subdural hematoma associated with arachnoid cyst. J. Neurotrauma 19:1017–1027. 

8. Parsch C. S., Drauss J., Hofmann E., Meixensberger J., and Roosen K.. 1997. Arachnoid cysts associated with subdural haematoma and hygromas: analysis of 16 cases, long term follow up, and review of the literature. Neurosurgery 40:483–490.

9. Cirilo SF, Cogen PH, Harsh GF, Edwards MSB. Intracranial arachnoid cysts in children: a comparison of the effects of fenestration na shunting. J Neurosurg 1991;74:230-235. 

10. Lodrini S, Lasio G, Fornari M, Miglivacca F. Treatment of supratentorial primary arachnoid cysts. Acta Neurochirurg 1985;76:105-110. 

11.Harsh GR IV, Edwards MSB, Wilson CB. Intracranial arachnoid cysts in children. J Neurosurg 1996;64:835-842.  

12. De Castro SC. Terceiroventriculostomia: histórico, bases anatômicas, técnicas e experiência do autor. Tese, Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, 1997. 

13. Papavlasopoulos F., Stranjalis G., Kouyialis A. T., Korfias S., and Sakas D.. 2006. Arachnoiditis ossificans with progressive syringomyelia and spinal arachnoid cyst. J. Clin. Neurosci. 14:572–577. 

14. Nagata T., Fu Y., Shimokawa N., Tsukazaki Y., and Sugino T.. 2010. Chronic subdural hematoma associated with arachnoid cyst—two surgically treated cases. Neurosurg. Emerg. 15:74–78. 

15. Zhang H., Zhang J. M., and Chen G.. 2007. Chronic subdural hematoma associated with arachnoid cyst: report of two cases. Chin. Med. J. 120:2339–2340. 

16. Inoue T., Matsushima T., Tashima S., Fukui M., and Hasuo K.. 1987. Spontaneous disappearance of a middle fossa arachnoid cyst associated with subdural hematoma. Surg. Neurol. 28:447–450. 

17. Domenicucci M., Russo N., Giugni E., and Pierallini A.. 2009. Relationship between supratentorial arachnoid cyst and chronic subdural hematoma: neuroradiological evidence and surgical treatment. J. Neurosurg. 110:1250–1255. 

18. Wakui D., Nagashima G., Takada T., Ueda T., Ito H., Tanaka Y., et al. 2010. Endoscopic and MRI appearance of recurrent organized CSDH after repeated burr?hole craniostomy. Neurotraumatology 33:86–90. 

19. Kalamatianos T., Stravrinou L. C., Koutsarnakis C., Psachoulia C., Sakas D. E., and Stranjalis G.. 2013. PIGF and sVEGFR?1 in chronic subdural hematoma: implications for hematoma development. J. Neurosurg. 118:353–357. 

20. Nanko N., Tanikawa M., Mase M., Fujita M., Tateyama H., Miyati T., et al. 2009. Involvement of hypoxia?inducible factor?1α and vascular endothelial growth factor in the mechanism of development of chronic subdural hematoma. Neurol. Med. Chir. (Tokyo) 49:379–385. 

 

  • Leonardo Carmo Kawakame da Silva,
  • Larissa Kopachesky
  • Johnni Zamponi Jr. (Médico Residente de Neurocirurgia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Paraná, Brasil)

 

  • 2 Publicações