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Caso Clínico de Neurologia - Hipertensão Intracraniana (HIC)

há 1 ano     -     
Caso Clínico de Neurologia - Hipertensão Intracraniana (HIC)

História Clínica

ID: Sexo masculino, 18 anos, negro, estudante, solteiro.

QP: Traumatismo cranioencefálico há 40 minutos.

HMA: Paciente deu entrada no Hospital Geral do Estado no dia 24 de setembro 40 minutos após ter sofrido atropelamento, trazido pelo SAMU. Foi encontrado desacordado no local do acidente apresentando Glasgow 6. Ao chegar à unidade de saúde já apresentava Glasgow 3, hipertensão arterial, irregularidade respiratória e bradicardia, sendo realizada a intubação orotraqueal. Diante do quadro do paciente, as seguintes medicações foram prescritas: Ringer lactato, 500ml, intravenoso; Manitol 20%, 200 ml, intravenoso; Decadron, 10 mg, intravenoso, de 6 em 6 horas; Plasil, 10 mg, intravenoso, de 6 em 6 horas; Fenitoína, 650 mg, intravenoso, não excedendo 50mg/min; Fenitoína, 100 mg, intravenoso, de 8 em 8 horas após dose de ataque; Dormonid, solução padrão, intravenoso, 15 ml/h; Fentanil, solução padrão, intravenoso, 15 ml/h.

Exame Físico

Geral: precário estado geral, em ventilação mecânica, comatoso.

Aparelho respiratório: paciente em ventilação mecânica, ausência de ruídos adventícios.

Sistema músculo esquelético: ausência de sinais de fraturas expostas no esqueleto axial e apendicular. 

Sistema nervoso: comatoso, Glasgow 3T, pupilas isocóricas e midriáticas. Reflexo fotomotor direto e consesual ausente. Reflexo córneo-palpebral ausente. Reflexo óculo-cefálico ausente. Sem sedação.

Figura 1: Tomografia Computadorizada evidenciando lesão traumática.

Pontos de Discussão

1. Qual o diagnóstico e as possíveis lesões a serem encontradas?

2. Qual mecanismo explica o aumento da pressão intracraniana?

3. Quais são os achados clínicos mais comuns da hipertensão craniana e quais deles estão presentes no caso?

Discussão

  1. O paciente sofreu um traumatismo cranioencefálico (TCE) grave. OS TCEs são classificados de acordo com a escala de Glasgow. Um Glasgow maior ou igual a 13 classifica um TCE como leve, Glasgow de 9 a 12 classifica um TCE como moderado, e uma Glasgow menor ou igual a classifica um TCE como grave. Esse tipo de trauma causa lesões cerebrais, chamadas de lesões primárias, muitas das quais podem ser identificadas em exames de imagem. As lesões causadas pelo TCE são divididas em difusas (concussão e lesão axonal difusa) e focais (hematoma subdural, hematoma extradural e contusão cerebral) e o que irá diferenciá-las serão, principalmente, a evolução dos sintomas e os exames de imagem. Como pode se ver na tomografia apresentada anteriormente, esse paciente apresenta uma lesão focal, um hematoma subdural à direita e, em consequência desta, um edema cerebral difuso.
  2. A hipertensão intracraniana (HIC) é um achado comum em trauma, tumores do sistema nervoso central, hidrocefalia, e pode ser explicada pela doutrina Monro-Killie. De acordo com esta doutrina, o crânio é um compartimento rígido e com volume interno fixo formado pelo volume arterial, volume venoso, parênquima encefálico e líquido cerebroespinhal. Quando há uma alteração que leve a um aumento do conteúdo desse compartimento, surge uma resposta compensatória de diminuição de um dos componentes para controlar um possível aumento da pressão intracraniana (PIC). O volume venoso e o líquor são os que tendem a reduzir inicialmente porém, caso haja uma falha do mecanismo e um aumento exacerbado da PIC, o volume arterial também diminui, levando a uma isquemia, além de compressão de áreas cerebrais e herniações. Na tomografia apresentada no caso, observa-se um hematoma subdural e um edema cerebral, achados que mostram um aumento do volume intracraniano e, consequentemente, um aumento na PIC.
  3. As manifestações clínicas clássicas da HIC são cefaleia, vômitos em jatos, papiledema, equimose palpebral espontânea e a tríade de Cushing. A bradipineia, bradicardia e hipertensão encontradas nesse caso constituem a tríade de Cushing. Essa resposta reflexa é causada por uma decorrência da isquemia causada pelo aumento da pressão intracraniana que leva a uma vasconstrição sistêmica e aumento da frequência cardíaca. A tríade denota a descompensação da HIC e é um indicativo de compressão do tronco encefálico, exigindo uma intervenção urgente, levando em consideração a importância dessa área, visando a redução da pressão intracraniana.
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