15 Publicações -

Caso Clínico de Neurologia - Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva

há 1 ano     -     
Caso Clínico de Neurologia - Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva

História Clínica

ID: Sexo masculino, 53 anos, branco, desempregado, solteiro, ensino fundamental incompleto (2 anos de escolaridade)

Grau de informação: regular.     Informante: sobrinho do paciente.

QP: febre há 6 meses.

HMA: Acompanhante relata que há cerca de seis meses (Março/2016) o paciente cursou com quadro progressivo de perda de memória recente, associada a febre diária persistente não aferida, não tendo sido precedidos por pródromos virais, além de diarreia não caracterizada, perda de peso de 30kg no último ano, estado confusional e hipersonolência. Informa que três meses após início do quadro foi levado a atendimento no qual foi diagnosticado com SIDA, com contagem de Linfócitos TCD4+ de 111/mm³ e carga viral de 481650. Foi aconselhado a fazer acompanhamento com infectologista e uso de Terapia Antirretroviral (TARV), tendo feito uso irregular da última recomendação devido à queixa de pirose. Há cerca de um mês cursou com quadro de hemiparesia desproporcionada esquerda com desvio de rima labial para direita e afasia motora, tendo sido internado em hospital da região e medicado com AAS 100mg, Clopidogrel 75mg e Sinvastatina 40mg. Como intercorrência hospitalar, apresentou quatro episódios de perda de consciência com espasticidade em todos os membros seguida por abalos, associados a sialorreia e liberação esfincteriana, durando menos de um minuto, com período pós-ictal de cerca de cinco minutos. Nega diagnóstico prévio de epilepsia ou quadros semelhantes anteriores.  Atualmente encontra-se restrito ao leito, apresentando diurese em fraldas por quadro de incontinência urinária.

Antecedentes Patológicos:  HAS (não sabe informar há quanto tempo), em uso irregular de drogas anti-hipertensivas.

Hábitos de Vida: Etilista crônico (uso diário de conhaque, não sabendo informar a dose) há mais de 30 anos. Tabagista, 1 maço por dia, não sabendo informar há quanto tempo. Nega uso de drogas ilícitas.

Medicação em uso: Lamivudina, Efavirez, Abacavir. Sulfametoxazol+Trimetropin 2 comprimidos ao dia. Clindamicina IV 600mg, Pirimetamina e Ácido Folínico.  Valproato, Omeprazol, Clonazepan. Nistatina oral e tópica na região da virilha.

Exames:

Exame Físico

Geral: Paciente em péssimo estado geral, taquipneico, afebril ao toque, mucosas coradas e hidratadas, acianóticas e anictéricas, desorientado em tempo e espaço, fáscies inexpressiva, restrito ao leito.

Dados Vitais: PA 130x80 mmHg  FC: bpm   FR: ipm  

Pele: Manchas hipercrômicas em MID, predomínio de região tibial anterior; manchas eritematosas não-pruriginosas em MSE, cerca de 6cm.

Orofaringe: Placas esbranquiçadas em língua.

ABD: Plano, simétrico, RHA+, flácido, indolor a palpação, ausência de visceromegalias; massa palpável de QID, diâmetro de 4cm, bordas bem definidas, móvel e indolor.

EXT: Pulsos pediosos rítmicos, assimétricos (+++/++++ em MID e +/++++ em MIE).

Ósteo-articular: Artralgia em joelho esquerdo, associada a edema, rubor, calor articular e crepitação.

NEURO:

                • Estado Mental: Paciente desatento, desorientada no tempo e no espaço, orientado quanto à pessoa, memória imediata e de evocação debilitadas; nomeação e repetição preservadas, escrita e leitura não testadas pela baixa cooperatividade, disartria moderada.

                • Pares Cranianos: apagamento de sulco nasolabial à esquerda, desvio de rima labial para direita. Sensibilidade facial preservada. Sem demais alterações.

                • Coordenação: exame debilitado devido ao estado geral do paciente.

                • Marcha e Equilíbrio: Não examinados à custa do estado geral do paciente.

                • Motricidade: tônus globalmente preservado, flacidez muscular em MMSS e MMII. Força Muscular 1/5 em MIE e MSE; Reflexos Tendíneos +++/IV em MSE e MIE e +/IV em MSD e MID. Reflexo Cutâneo-Plantar indiferente bilateralmente.

                • Sensibilidade: Tato superficial preservado em ambos hemicorpos.

Exames complementares

Tomografia computadorizada de Crânio (16/08/2016) (Ocasião da admissão hospitalar): Redução volumétrica difusa do parênquima. Hipodensidades assimétricas bilaterais da substância branca. Lesão hipodensa à direita.

Imagem ilustrativa: Ressonância Magnética FLAIR, corte coronal, evidenciando hipersinal difuso em substância branca indicando maior grau de hidratação por perda de mielina.

Laboratorial (16/09/2016): Hemoglobina 12,2; Hematócrito 35,9; Leucócitos totais: 10400; Plaquetas: 282.000; Creatinina sérica 0,8; Ureia sérica 37; Mg 1,9; K 4; Na 13,6; TGO 18; TGP 21.

Pontos de Discussão

1. Qual o diagnóstico mais provável?

2. Qual o tratamento indicado?

Discussão

  1. Dividimos o diagnóstico em 3 categorias:

    1. Diagnóstico Sindrômico: Trata-se de um paciente com uma síndrome motora pura às custas de hemiparesia esquerda proporcionada e paralisia facial central esquerda; em adicional, destaca-se a síndrome epiléptica com quadros de convulsões tônico-clônicas generalizadas; acrescenta-se a isso uma síndrome demencial de progressão rápida.

    2. Diagnóstico Topográfico: A topografia mais condizente com o quadro clínico de síndrome epiléptica e síndrome demencial de progressão rápida é o córtex cerebral; entretanto, a síndrome motora também pode ser explicada por um acometimento da substância branca cerebral.

    3. Diagnóstico Etiológico: A principal suspeita etiológica para o quadro descrito é  Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP) por reativação ou primo-infecção do vírus JC (polioma vírus), secundária à imunossupressão causada pelo HIV. Tal suspeita é fortalecida pelos achados de imagem da Tomografia Computadorizada do paciente, condizentes com a LEMP: áreas de desmielinização assimétricas de substância branca com padrão de distribuição que respeita os territórios vasculares, não exibindo efeito de massa ou realce por contraste.

  2. Não existe tratamento específico para essa condição de alta mortalidade. A melhor abordagem, nesse paciente, é otimizar a TARV, aumentado sua chance de sobrevivência em um ano para até 50%.

15 Publicações - 12 Seguidores

  • 15 Publicações