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Caso Clínico de Neurologia - Neurocisticercose

há 1 ano     -     
Caso Clínico de Neurologia - Neurocisticercose

ID: IFB, 25 anos, parda, auxiliar de enfermagem desempregada, natural de Feira de Santana e residente de Salvador – BA, casada, evangélica. Informante: a paciente. Grau de informação: Bom. Complexo Hospitalar X, Enfermaria 4D, Leito 05.

QP: Cefaleia há 3 meses.

HMA: Paciente refere que há 3 meses acordou com cefaleia holocraniana pulsátil, de intensidade 10/10, associada à fotofonofobia, piora com decúbito, sem fatores de melhora, constante, que não cessava com analgésico. Com o passar dos dias foi associando à vertigem objetiva, enjôo, dor retro-ocular, rigidez de nuca, embaçamento visual bilateral, culminando com diplopia. Negou febre, crises convulsivas ou outros sinais focais. Refere que tinha cefaleia tensional antes do evento, frontal, de fraca a moderada intensidade, que cessava com acetominofeno. Após 15 dias da apresentação do quadro foi ao Neurologista que prescreveu Acetominofeno e codeína, que controlaram as dores.

Interrogatório Sistemático: Refere gases e obstipação (2 a 3 dias sem evacuar). Refere esquecimento leve. Negou febre, astenia, ganho ou perda ponderal

Antecedentes: Refere Hipotireoidismo há 2 anos, em uso de levotiroxina . Nega outras doenças. Refere internamento há 2 anos devido à uma descompensação hormonal, com “paralisia” e arritmia. Alergia à dipirona, AAS, ibuprofeno, buscopam e diclofenaco. Epidemiologia negativa para Chagas e positiva para Esquistossomose. Refere contato com portadores de doenças infectocontagiosas, em estágio profissional. Refere cartão vacinal atualizado. Nega comorbidades na família, etilismo, tabagismo ou uso de drogas ilícitas.

HPS: Moradia com água encanada e esgoto, rua com saneamento básico.

Exame Físico:

IG: Paciente em regular estado geral, ruim estado nutricional, LOTE, afebril, anictérica, acianótica, comunicativa, ativa, eupneica.

Dados Vitais e antropométricos: PA 130x60 mmHg. PR: 80 bpm. IMC:28

Aparelhos respiratório e cardiovascular, abdômen, sistema tegumentar e extremidades: Sem alterações.

Sistema Neurológico: Pupilas isofotorreagentes. Motricidade ocular extrínseca preservada. Campimetria preservada. Motricidade dos músculos mastigatórios, facial, língua preservada. Sensibilidade preservada. Força muscular grau 5 globalmente, tônus normal. Reflexos 2+, cutâneoplantar flexor. Coordenação, equilíbrio e marcha preservados. Sem sinais de rigidez nucal.

Exames complementares:

TC: Moderada dilatação do sistema ventricular supratentorial.

RMN:

Questões para discussão:

1.Como investigar o sintoma-guia?

2.Qual o diagnóstico mais provável e como fazê-lo?

3.Qual conduta deverá ser abordada?

4.Como é a prevenção?

Discussão:

  1. O sintoma-guia foi a cefaleia. Como a paciente apresentava alguns achados de alerta (os red flags), como a idade de aparecimento precoce, ser o primeiro episódio da vida e acompanhada de queixas neurológicas (vertigem, dor retro-ocular, rigidez de nuca, embaçamento de visão e diplopia), levantou-se a hipótese de ser uma cefaleia secundária. Iniciou-se a investigação com exames de imagem, que demonstrou dilatação ventricular e cisto com nódulo mural, e posteriormente análise do Líquor (LCR). Constatou-se uma síndrome de hipertensão intracraniana (HIC).
  2. No raciocínio da possível etiologia do quadro desta paciente, pode-se usar o mneumônico “VITAMINDEC” como ponto de partida (Vascular, Infecções, Traumas, Autoimunidade, Metabólico, Iatrogênia, Neoplasia, Degeneração, Epilépsia e Congênito). Foi pensado em neurocisticersoce devido aos achados epidemiológicos e de imagem da paciente. Posteriormente, o diagnóstico desta morbidade foi confirmado através de sorologia positiva em LCR. A neurocisticercose é uma parasitose onde “acidentalmente” o homem se torna o hospedeiro intermediário da Taenia sp., principalmente a Taenia solium. Com isso, o ovo eclode no intestino, a oncosfera, através da circulação sanguínea, ganha locais do SNC como a leptomeninge, córtex, parênquima ou, mais raramente, no cerebelo ou medula espinal. Os cisticercos sofrem degeneração graças ao sistema imune do hospedeiro; essa fase é dividida em quatro estágios: etapa vesicular, vesicular coloidal, granular-nodular e nodular calcificado. A lesão do cisticerco ao órgão ocorre por processos compressivos/obstrutivos, irritativos, vasculares ou formação de fibroses e granulomas. As manifestações clínicas mais comuns são convulsões, cefaleia, hipertensão intracraniana, hidrocefalia, demência, meningite, síndrome medular ou alterações psíquicas. Nesse caso, o quadro clínico da paciente era devido a uma síndrome hipertensiva intracraniana por obstrução do cisticerco no forame interventricular (de Monro) esquerdo, causando hidrocefalia não comunicante. Esse tipo de hidrocefalia pode acarretar também epilepsias, meningoencefalite, AVC ou compressão radicular. O diagnóstico da neurocisticercose é baseado em exames laboratoriais, seja por sorologia, biopsia ou imaginologia, embasados por suspeitas geradas na história e exame físico do paciente. Na neuroimagem, o Rx é limitado e só é possível detectar cisticercos calcificados, o que pode ser anos depois do início da infecção; a RNM é mais sensível quando os neurocisticercos estão pequenos, recentes e localizados nos ventrículos ou no espaço subaracnóideo; a TC é o exame mais sensível para identificar as microcalcificações típicas.
  3. A conduta envolve fármacos anti-helmínticos obrigatoriamente associados com imunodrepressores, como corticoides, para diminuir fenômenos inflamatórios associados com a degeneração do cisto. Dependendo do caso, pode-se utilizar antiepilépticos ou diuréticos, em quadros epilépticos e hipertensivos intracranianos, respectivamente, ou até mesmo cirurgias para descomprensão, correção de efeito de massa ou hidrocefalia.
  4. Como o ciclo biológico da Taenia solium envolve obrigatoriamente o porco e os seres humanos, não haver reservatórios naturais e aquele ser se contaminar exclusivamente por fezes humanas contaminas, medidas sanitárias de controle adequado dos dejetos de pessoas portadoras do verme adulto (teníase), fontes de ovos para o suíno, são as mais simples e eficazes formas de bloqueio da propagação das cisticercoses (incluindo a variante neurológica). Como é possível que ovos sejam veiculados por água ou moscas, lavagem minuciosa com antissépticos ou correto cozimento de alimentos, ingestão de água fervida ou de origem confiável são outras ações importantes. Indivíduos que abrigam o verme adulto têm grandes chances de se contaminarem ao levarem a mão contaminada com ovos à boca; portanto, elevado padrão de higiene e imediato tratamento anti-helmíntico é recomendado.
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