Caso Clínico de Neurologia - Paralisia do Nervo Facial

há 1 ano     -     
Caso Clínico de Neurologia - Paralisia do Nervo Facial

HISTÓRIA CLÍNICA

5 anos, sexo masculino, história de queda de escada e traumatismo cranioencefálico leve há 5 dias. A mãe percebeu que, no quinto dia após o traumatismo, o lado direito do rosto do seu filho não mexia.

EXAME FÍSICO

Paciente orientado em tempo e espaço, não apresentou sinais meníngeos, alterações sensitivas ou déficits apendiculares, Glasgow 15.

Desvio da rima bucal para o lado esquerdo, dificuldade de fechamento completo do olho e para enrugar a fronte do lado direito da face (paralisia facial periférica direita grau IV de House-Brackmann). Sem alterações nos demais pares de nervos cranianos.

À otoscopia, sem sinais de laceração do meato acústico externo (MAE) com membrana timpânica (MT) íntegra. Nega hiperacusia, acúfenos, otorragia, vertigem e dor retroauricular.

FC= 80 bpm; FR= 18 irpm; PA= 105x75 mmHg; Tax= 36,7 ºC

Tórax expansivo e simétrico, MV presente em AHT sem RA.

RCR, em 2T S/S, BNF.

Abdome plano, cicatriz umbilical centralizada, RHA presentes, percussão timpânica e indolor à palpação, ausência de visceromegalias.

Pulsos periféricos presentes e simétricos, tempo de preenchimento capilar de 2 segundos.

EXAMES COMPLEMENTARES

Figura 1. Tomografia computadorizada em corte axial mostra fratura longitudinal de mastoide e pirâmide petrosa do lado direito (Ulrich 1)

 

PONTOS DE DISCUSSÃO

 

1.Qual o diagnóstico etiológico e topográfico provável em questão?

2.Qual a fisiopatologia da paralisia facial periférica traumática?

3.Quais os recursos diagnósticos e prognósticos utilizados para avaliar os pacientes com paralisia facial periférica traumática?

4.Qual o tratamento mais adequado?

 

DISCUSSÃO

A despeito do caso apresentado e em concordância com a sintomatologia descrita no exame físico do paciente, assim como a alteração encontrada na Tomografia Computadoriza de crânio, concluímos se tratar de uma paralisia facial periférica (PFP) unilateral pós-trauma cranioencefálico (TCE) por fratura do processo mastoideo do osso temporal.

A etiologia da PFP pode ser um importante desafio, uma vez que a grande maioria dos casos é classificada como idiopática (paralisia de Bell). A PFP de origem traumática é a segunda causa mais frequente e pode ser iatrogênica, pós-TCE, por ferimentos cortantes e/ou contusos da face ou por ferimento por projétil de arma de fogo. Existem múltiplas causas de paralisia facial unilateral que devem ser consideradas além da sua forma pós-traumática e idiopática, como por exemplo as etiologias: infecciosa, neoplásica, congênita e autoimune (Tabela 1).

Tabela 1. Causas de paralisia do nervo facial

Trauma

Fraturas da base de crânio

Trauma durante o parto

Lesões faciais

Barotrauma ótico

Neurológico

Infarto do tronco cerebral

Esclerose múltipla

Miastenia gravis

Infecção

Otite média

Mastoidite

Herpes zoster oticus

Síndrome de Guillain-Barré

Sífilis

Doença de Lyme

Metabólico

Diabetes mellitus

Pré-eclâmpsia

Porfiria aguda

Neoplásico

Linfoma

Tumores da glândula parótida

Tumores da orelha média incluindo colesteatoma

Tumores da pirâmide petrosa do osso temporal

Tumores do ângulo pontocerebelar incluindo o neuroma acústico

Idiopático

Paralisia de Bell

Síndrome de Melkersson-Rosenthal

Iatrogênico

Cirurgia de mastoide

Cirurgia de parótida

Autoimune

Arterite temporal

LES

Sarcoidose

PTT

 

O nervo facial, diferentemente dos outros pares de nervos cranianos, possui um trajeto intraósseo. Deste modo, do TCE resulta uma secção nervosa ou compressão dentro do seu percurso por edema do nervo acarretando uma diminuição da oxigenação e consequente paralisia.

Para entendermos melhor esse trajeto do nervo facial, é importante relembrarmos sua anatomia. O núcleo motor do nervo facial está localizado na ponte. Antes de penetrar no meato acústico interno (MAI), ele recebe fibras do núcleo salivatório e do trato solitário e penetra o MAI juntamente com o VIII par craniano (nervo vestibulococlear). Ao final deste canal, as fibras não motoras encontram o gânglio geniculado, onde emite o primeiro ramo intratemporal, que é o nervo petroso superficial maior, responsável pelo lacrimejamento. Esta porção do nervo facial é denominada porção labiríntica. Após emitir esse ramo, faz uma curva aguda, conhecida como primeiro joelho e, em seguida, atravessa a mastoide pelo Canal de Falópio. Dentro deste canal, o nervo facial atravessa a caixa timpânica, trajeto conhecido como porção timpânica, onde emite o segundo ramo, o nervo estapediano, responsável pela inervação do músculo estapédio. Em seguida, faz uma pequena curva, conhecida como segundo joelho, e desce verticalmente pela mastoide, porção conhecida como vertical ou mastoidea. Pouco antes da sua saída da mastoide, emite o seu terceiro ramo intratemporal, o nervo corda do tímpano, responsável pela sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua e pela salivação das glândulas salivares submandibulares. Saindo da mastoide pelo forame estilomastoideo, ele emite seus ramos para a musculatura mímica da face.

Devido a sua organização anatômica, os sinais de lesão periférica do nervo facial são variáveis. Lesões mais graves produzem uma paralisia facial evidente ao repouso com queda dos músculos inferiores da face ipsilateral. Os sulcos e linhas normais em torno dos lábios, nariz e boca são atenuados, a fissura palpebral se alarga e os movimentos voluntários dos músculos da face e do platisma estão ausentes. Sorrir ressalta ainda mais a fraqueza, contrastando o orbicular da boca normal e não afetado com a queda do lado comprometido. A saliva pode escorrer do lado paralisado da boca em repouso e alimentos podem sair para fora quando o indivíduo se alimenta. O fechamento da pálpebra é incompleto e um desvio superior e interno do olho pode ser visto durante o exame ao se tentar fechar o olho (fenômeno de Bell). O reflexo corneano também é alterado pela paralisia da pálpebra superior, embora a preservação da sensibilidade da córnea e da parte aferente do reflexo seja confirmada pelo piscar consensual da pálpebra contralateral durante o teste do reflexo corneano. A diminuição da salivação e perda do paladar nos dois terços anteriores da língua estão presentes quando é afetada a corda do tímpano. A perda da sensação somática no canal auditivo externo, porém, é mais rara. Os pacientes podem vir a apresentar hiperacusia quando o músculo estapédio é paralisado e seu efeito amortecedor sobre a membrana timpânica é perdido.

Vale relembrar que o padrão da lesão periférica ou nuclear difere das lesões das vias motores centrais (acima do nível do núcleo) visto que esta causa fraqueza e paralisia apenas na metade inferior da face, poupando o ato de franzir a testa, devido à redundância das vias centrais que medeiam os músculos da parte superior da face.

Faz parte da avaliação dos pacientes com PFP traumática: estudo radiológico do osso temporal, escalas de gradação da lesão do nervo facial, avaliação audiológica, testes topográficos e de prognóstico elétrico.

As fraturas do osso temporal observadas nos estudos radiológicos são classificadas de acordo com a sua relação com o longo eixo da pirâmide petrosa. A classificação das fraturas do osso temporal em longitudinal (1) e transversa (2) é atribuída a Ulrich. A paralisia facial ocorre em 40-50% das fraturas transversais e em 10-20% das longitudinais. O nervo é atingido com muita frequência em mais de um segmento, mais comumente no labiríntico e no timpânico. A paralisia facial pode ocorrer mesmo sem fraturas, por sangramento dentro do MAI ou obstrução da circulação sanguínea.

                Um dos sistemas de gradação para avaliar a injúria causada ao nervo facial foi proposto por House & Brackmann em 1985 (Tabela 2) e ainda possui utilidade na prática médica corrente. A escala utiliza o fechamento ocular como preditor da lesão nervosa.

Tabela 2. Escala House-Brackmann de fraqueza do nervo facial

I Normal

II Fraqueza leve

III Fraqueza moderada com fechamento ocular completo

IV Fraqueza moderada a grave com fechamento ocular incompleto

V Movimento fraco quase imperceptível

VI Sem movimento

 

 

A Eletroneurografia (ENoG) está indicada para paralisias completas e após 3-4 dias de sua instalação. Muitos autores utilizam este exame para obter um prognóstico quanto a função normal do nervo facial (NC VII) na Paralisia de Bell e pós-traumática e para selecionar candidatos à descompressão cirúrgica. É um testes complementares e seu uso é desnecessário para estabelecer um diagnóstico presuntivo da lesão. Quando bem indicado, é extremamente útil na descrição acurada da degeneração completa do nervo.

                A paralisia incompleta tem um prognóstico em geral favorável e a conduta pode ser expectante. A administração de corticosteroides, apesar de controvérsias na literatura, é geralmente recomendada, com a finalidade de minimizar o edema local e a degeneração nervosa.

Todos os casos de paralisias faciais traumáticas devem ser submetidos a tratamento cirúrgico quando: 1) a paralisia facial for total ou imediata; 2) os testes elétricos forem inexcitáveis até o quinto dia da paralisia; 3) exista evidente disjunção óssea; 4) exista seção completa do nervo.

Se há alguma dúvida sobre a integridade do nervo facial, é prudente aguardar pela recuperação funcional e apenas realizar tardiamente um procedimento se nenhuma recuperação (HB 5 ou 6) ocorrer. Quando o coto central não está disponível, ou ainda, quando o tempo entre a lesão e o reparo varia de um a dois anos, o procedimento de escolha é uma anastomose hipoglosso-facial. Quando o reparo é realizado entre 2 a 4 anos após a lesão, o coto distal do nervo facial é biopsiado e, se fibrótico, realiza-se uma transposição muscular. Se a lesão ocorreu há mais de 4 anos, ou se o nervo facial e os músculos não estão adequados, a transposição do músculo temporal é preferível para a reanimação da região bucal, assim como a realização de técnicas de reanimação para a região ocular.

Outros tratamentos complementares incluem os cuidados oculares e fisioterapia. Uma vez que o paciente tem fechamento incompleto da pálpebra e frequentemente lacrimejamento insuficiente, devem ser prescritas lágrimas artificiais a serem aplicadas de hora em hora, além da oclusão palpebral durante o sono, de preferência concomitante com pomada protetora para prevenção de ceratite e ulceração que podem levar a infecção secundária e até perda do globo ocular. Fisioterapia e exercícios miofuncionais são indicados para todos os pacientes com HB III a VI. Mesmo que não se perceba movimento facial, fibras nervosas intactas serão ativadas, auxiliando a manter o tônus muscular.

OBJETIVOS DE APRENDIZADO E COMPETÊNCIAS

  • Anatomia e fisiologia do nervo facial
  • Localização da lesão do nervo facial
  • Semiologia neurológica para distinção da lesão periférica ou nuclear da supranuclear do nervo facial
  • Diagnósticos diferenciais de quadros de paralisia facial periférica
  • Exames diagnósticos para quadros de paralisia facial periférica
  • Abordagem terapêutica da paralisia facial periférica

PONTOS IMPORTANTES

  • O nervo facial possui um trajeto intraósseo correspondendo ao Canal de Falópio, composto por três segmentos: labiríntico, timpânica e mastoide, sendo necessária a pesquisa de sua lesão após TCE.
  • A etiologia traumática é a segunda causa de paralisia facial periférica, perdendo apenas para a idiopática (Paralisia de Bell).
  • O nervo facial é acometido em até 7% dos pacientes com fratura temporal.
  • Paralisia pós-traumática imediata frequentemente é indicativa de transecção do nervo ou compressão por fragmento ósseo.
  • A utilização de escalas como, a escala de House-Brackmann, se faz necessário para estabelecer prognóstico quanto à evolução da paralisia facial periférica e para auxiliar no planejamento terapêutico.
  • A afecção da lesão do nervo facial no individuo corresponderá a porção anatômica do nervo afetada.
  • Na lesão periférica ocorre paralisia flácida dos músculos faciais ipsilaterais caracterizada pelo acometimento superior e inferior da face.
  • O diagnóstico da paralisia facial periférica é clínico, mas para descobrir as causas solicitam-se exames de sangue, exames de audição (audiometria), exames de imagem (Tomografia Computadorizada e/ou Ressonância Magnética), exames eletrofisiológicos (eletroneurografia), biópsia entre outros.
  • O tratamento dos casos de paralisias faciais traumáticas devem ser submetidos a tratamento cirúrgico quando:

1) a paralisia facial for total ou imediata;

2) os testes elétricos forem inexcitáveis até o quinto dia da paralisia;

3) exista evidente disjunção óssea;

4) exista seção completa do nervo.

 

REFERÊNCIAS

FONSECA KM, MOURÃO AM, MOTTA AR, VICENTE LC. Scales of degree of facial paralysis: analysis of agreement. Braz J Otorhinolaryngol. 2015;81:288–93.

STEW B, WILLIAMS H. Modern management of facial palsy: a review of current literature. The British Journal of General Practice. 2013;63(607):109-110. doi:10.3399/bjgp13X663262.

JORGE, J. S.; BORGES, C.B. ; PIALARISSI, P. R. ; JORGE Jr, JJ. Paralisia facial periférica traumática: avaliação clínica e cirúrgica. Revista da Faculdade de Ciencias Medicas de Sorocaba, v. 15, p. 68-72, 2013

MERRITT, Tratado de neurologia / editoria de Lewis P. Rowland, Timot A. Pedley : [revisão técnica José Luiz de Sá Cavalcanti, tradução Fernando Diniz Mundim]. – 12. ed. – Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2011.

GHORAYEB B. Y. AND YEAKLEY J. W. (1992), Temporal bone fractures: Longitudinal or oblique? The case for oblique temporal bone fractures. The Laryngoscope, 102: 129-134. Doi:10.1288/00005537-199202000-00005

PINNA, BRUNO R.; TESTA, JOSÉ R.G.  AND  FUKUDA, YOTAKA. Estudo de paralisias faciais traumáticas: análise de casos clínicos e cirúrgicos. Rev. Bras. Otorrinolaringol. [online]. 2004, vol.70, n.4, pp.479-482. ISSN 0034-7299.

VASCONCELOS, B.E.C.; DIAS, E.; DANTAS, W.R.M; BARROS, E.S.; MONTEIRO, G.Q.M. - P aralisia facial periférica traumática. Rev. Cir. Traumat. Buco - Maxilo-Facial, v.1, n.2, p. 13-20, jul/dez – 2001

MARQUES, M. P. C.. Trauma do osso temporal. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia (Online), v. 65, p. 519-526, 1999.

Euliny Santos Santana/ Maély Priscila de Oliveira Menezes/ Paulo Barbosa Leite Neto/ Vanessa Rocha Sérvulo/ Thiago Gomes Martins/ Amauri Pereira da Sousa Filho

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