R.L.A, 6 meses, feminino, residente e procedente de Santo Amaro, previamente hígida, é admitida na Unidade Básica de Saúde com história de fezes diarreicas há 4 dias. Genitora informa que no primeiro dia notou que as fezes ficaram amolecidas, e a frequência de evacuações aumentou um pouco, mas a partir do segundo dia, a lactente apresentou-se chorosa e febril ao toque, e os episódios de diarreia se acentuaram, totalizando 4 dejeções/dia volumosas, fétidas, explosivas, sem muco ou sangue. Desde ontem, sem saber o que fazer, a mãe suspendeu a alimentação por achar que o leite de vaca estava fazendo mal e está dando, no momento, apenas água de coco, quando a lactente aceita. Nega episódios de vômitos e outras queixas.
Antecedentes gestacionais, obstétricos e perinatais: G1P1A0, genitora realizou 6 consultas no pré-natal, refere ter realizado as sorologias da gestação e ter tomado as vacinas, nega uso de drogas e álcool, parto natural a termo (38s), aleitamento na sala de parto, APGAR 9/10, peso 3.150g, comprimento 50cm.
Antecedentes fisiológicos: criança anda sem apoio, fala algumas palavras, reconhece as pessoas ao seu redor. Antecedentes patológicos: nega internamentos, cirurgias, traumas e comorbidades. Cartão vacinal completo (visto pelo médico).
Antecedente familiar: pai e mãe hígidos.
Recordatório alimentar: aleitamento materno exclusivo até 4 meses, quando iniciou fórmula maternizada, mas não teve condições financeiras de continuar, e há 1 mês, substituiu pelo leite integral com amido de milho e papa de frutas.
História psicossocial: reside em casa de alvenaria, com rede de esgoto e coleta de lixo diária. Bebe água fervida.
Ao exame físico, criança em regular estado geral, ansiosa, irritada, mucosas secas, olhos fundos, pele com turgor e elasticidade diminuídos, pulso periférico filiforme, tempo de enchimento capilar 2 segundos, afebril, eupneica, acianótica. Temp. axilar: 37,5. Demais segmentos não foram examinados devido a agitação da lactente. Peso atual: 6,8Kg, peso anterior registrado na caderneta: 7,5Kg. Diurese discretamente reduzida, com urina concentrada.
Lista de problemas:
Suspeitas diagnósticas: síndrome diarreica, desidratação, erro alimentar.
Conduta:
Reavaliação:
Paciente apresentou dificuldade para ingerir a solução de reidratação oral.
Resultados de exames:
Sódio: 140 mEq/L
Cloro: 99 mEq/L
Potássio: 4,1 mEq/L
Conduta:
Reavaliação durante a gastróclise:
Paciente apresentou melhora do quadro, evoluindo sem sinais de desidratação (turgor e elasticidade da pele normais, mucosas úmidas, TEC < 2s, pulso periférico normal – rítmico, regular, amplitude ++/4, 111 bpm), diurese clara e abundante (20,4ml/hora). Não apresentou vômitos.
Conduta:
Hugo Agar Oliveira Belens Neto, Jéssica Lopes dos Santos, Nathália Carneiro de Lima.