Caso Clínico de Pediatria - Pneumonia e Derrame Pleural

há 1 ano     -     
Caso Clínico de Pediatria - Pneumonia e Derrame Pleural

HISTÓRIA CLÍNICA

Paciente J.L.O, sexo masculino, 1 mês e 5 dias de vida, nascido de parto cesárea, a termo, nega intercorrências no pré natal e no parto, alta da maternidade com 4 dias de vida, relato de varicela com 15 dias de vida (contato com genitora com quadro de varicela), com resolução completa após 4 dias. Há 02 dias refere tosse produtiva e desconforto respiratório. Nega febre, cianose. Internado na unidade Nelson Barros há 02 dias, onde fez uso de ampicilina + gentamicina. Relato de piora do desconforto respiratório com necessidade de oxigenoterapia, sendo solicitada transferência para UTI. Transferido sem monitorização, em uso de ambu. Instalada ventilação mecânica (MV) a 50% e realizada expansão com cristalóide (20ml/kg) no PA. Admitido na UTI com hemodinâmica estável, sem drogas vasoativas (DVA), mucosas secas, recebendo expansão com cristalóide, SaO2 adequada em uso de MV a 50%, desconforto respiratório moderado, ausculta reduzida em HTD, sem sibilos, choroso, apresentando lesões cicatriciais em tronco, membros e face.


EXAME FÍSICO

FC: 170bpm                                       
PA: 113x64 (89) mmH
Temp: 34ºC
Peso: 4,25kg
FR: 66ipm
SpO2: 97%
Mucosas: Hipocrômicas +\IV
Hemoglucoteste (HGT): 122 mg\dl
Aspecto: REG, taquidispnéico
Pele e Fâneros: Lesões cicatriciais em tronco, membros e face
Nariz: Obstrução Nasal
Ouvido: N.D.N
Orofaringe: N.D.N
Neurológico: Ativo, reativo, choroso, fontanela anterior normotensa
Respiratório: MV +, reduzido em HTD, sem RA
Abdomen: Plano, simétrico, com RHA normais, sem vísceras palpáveis
Genitourinário: N.D.N
Locomotor: N.D.N
Cardiovascular: Bulhas normofonéticas e rítmicas em 2 tempos. Ausência de sopros e atritos.


IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA
P01 – Bronquiolite 
P02 – História de varicela no período neonatal


EXAMES SOLICITADOS
Hemograma, PCR, Hemocultura, GSA, eletrólitos, função renal e RX de tórax

PLANO TERAPEUTICO
Dieta zero + venóclise
Suspendo ATB. Avaliar introdução após resultado de exames.
Inalação com SF a 0,9% + lavagem nasal com SF a 0,9% + fisioterapia respiratória



RESULTADO DOS EXAMES




IMAGENS DO RX DE TÓRAX
Laudo: Suspeita de Pneumonia e Derrame Pleural a Direita




NOVA CONDUTA

Revista imagem e feita suspeita de Pneumonia e Derrame Pleural à direita.
Solicito USG de tórax para confirmar e quantificar o Derrame Pleural (Cujo laudo foi hepatização pulmonar e pequeno derrame à direita)
Introduzo ceftriaxone e oxacilina

Paciente cursando com desconforto; instalada ventilação não invasiva (VNI) com melhora do padrão respiratório.

 

Autores: Igor Farjala e Barbara Saffe

LIPED - Liga de Pediatria FTC

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