Caso Clínico de Pneumologia

há 1 ano     -     
Caso Clínico de Pneumologia

CASO CLÍNICO DE PNEUMOLOGIA

 

Paciente J.C.P.D.S, sexo feminino, 82 anos, dá entrada na Emergência apresentando quadro clínico de tosse seca, trepopneia e dor do tipo pleurítica, alegando piora progressiva do quadro nos últimos meses.

No exame físico da paciente foi observado uma redução da expansibilidade torácica, FTV diminuído, MV diminuído e macicez à percussão.

Como antecedentes clínicos da paciente temos: HAS, DM tipo 2, Hipercolesterolemia e História Clínica de Câncer de Mama há 10 anos atrás, que foi tratado na ocasião, porém há 1 ano atrás foi observado a presença de metástase pulmonar.

Após a obtenção da história clínica e do exame físico da paciente, foi solicitado um Raio-X de tórax PA, perfil e na incidência de Laurell, onde foi evidenciado a seguinte imagem:

 



 

 

 

DISCUSSÃO DE CASO CLÍNICO

 

Hipótese Diagnóstica: Derrame Pleural Neoplásico.

 

O caso clínico em questão retrata um quadro clássico de Derrame Pleural com clínica e exame de imagem compatível com a hipótese.

 

O quadro clínico clássico de DP é formado por tosse (purulento ou seca), dor do tipo pleurítica, dispneia (trepopneia), entre outros sintomas que podem estar associados dependendo da etiologia. No exame físico podemos observar redução do MV, do FTV e da expansibilidade torácica. Além disso, há o achado de macicez à percussão.

 

O aspecto clássico de DP no Raio-X é de opacidade homogênea em segmentos inferiores, com conformação em parábola/ curva de Damoiseau, o que caracteriza líquido livre na cavidade pleural. Em situações duvidosas, pode-se solicitar um Rx em decúbito lateral ipsilateral ao derrame, com raios horizontais - incidência de Laurell -, em que se espera que o líquido mude de conformação com a mudança de decúbito.

 

Pequenos volumes não são identificados no RX de tórax em PA, elevação e alteração da conformação do diafragma com retificação de sua porção medial, obliteração do recesso costodiafragmático - surge a partir de volumes que variam de 175 a 500 ml em adultos, opacificação progressiva das porções inferiores dos campos pleuropulmonares com a forma de uma parábola com a concavidade voltada para cima.

 

O DP pode ser identificado mais precocemente no Rx em perfil, com a obliteração do recesso costodiafragmático posterior e desaparecimento da cúpula diafragmática correspondente ao hemitórax em que há o derrame.

 

O Derrame Pleural é definido como o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural. Normalmente, existe de 0.1 a 0.2 ml/kg de líquido entre as pleura visceral e parietal, com produção e reabsorção contínua, de forma que qualquer doença que modifique essa dinâmica pode promover formação de derrame pleural. Inúmeras doenças, sistêmicas ou restritas ao aparelho respiratório, podem ter esse derrame como manifestação clínica.

 

As principais causas de derrame pleural podem ser divididas em transudatos e exsudatos de acordo com o exame do líquido pleural. Na nossa paciente em questão, pensamos em um derrame pleural exsudativo secundário a Neoplasia metastática apresentada por ela.

 

O Derrame pleural é uma complicação frequente entre os pacientes com Neoplasia pulmonar e uma apresentação inicial comum entre essas pessoas.

Como métodos diagnósticos fundamentais para definição diagnóstica incluímos a Toracocentese e a Biópsia pleural da paciente.

Dentre as Neoplasias, as que evoluem com comprometimento pleural, em ordem decrescente de frequência, são neoplasia pulmonar, neoplasia de mama e linfoma.

O derrame pleural é de volume variável, podendo ter velocidade de acúmulo rápida. É um exsudato, amarelo-citrino ou hemático, com predomínio de linfócitos e níveis de glicose e pH reduzidos em cerca de 20% dos casos. Eosinofilia é incomum. Os derrames neoplásicos são a principal causa de elevação de amilase em líquido pleural, entretanto níveis de amilase estão elevados em apenas 10 a 20% dos casos.

A citologia oncótica tem baixa sensibilidade, que é um pouco maior nos casos de adenocarcinoma, sempre deve ser solicitada, pois, se positiva, define o diagnóstico.

Sendo confirmado derrame pleural maligno, está caracterizada doença avançada, com estadio, no mínimo, IIIB, apresentando tratamento paliativo. Nesse caso, o objetivo do tratamento é a melhora da dispneia. A Toracocentese é o procedimento de escolha para o alívio da dispneia em pacientes com sobrevida curta. A taxa de reacúmulo de líquido pleural, após 30 dias da Toracocentese, é próxima de 100%, e deve-se evitar a retirada de mais de 1.5 L por punção devido ao risco de edema de reexpansão, embora este não pareça comum.

Outra opção de tratamento, para os pacientes em que não ocorre expansão pulmonar após a Toracocentese, é a drenagem pleural, usando cateter de fino calibre.

A Pleurodese representa uma opção para o tratamento definitivo. O uso de substâncias esclerosantes determina reação inflamatória aguda das superfícies pleurais, que resulta em intensa fibrose e sínfise do espaço pleural. Tal processo pressupõe aposição das pleuras visceral e parietal, mediante a drenagem de todo o líquido acumulado e a reexpansão pulmonar.

 

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