Caso Clínico de Pneumologia - Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

há 1 ano     -     
Caso Clínico de Pneumologia - Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

História Clínica

 

Paciente masculino, 45 anos, solteiro, natural e procedente de Salvador.

QP: Dor torácica à esquerda há 2 dias.

HMA: Paciente refere tosse produtiva com expectoração amarelada há 5 dias, além de febre alta (mensurada 39º). Nos últimos 2 dias, evoluiu com dor torácica ventilatório-dependente à esquerda, dispneia e escarros hemáticos.

AM: Nega patologias prévias.

HV: Tabagista há 15 anos, 01 carteira/dia. Etilismo diário, cerca de 2 garrafas de cerveja. Nega uso de drogas ilícitas. 

 

Exame Físico

Paciente em regular estado geral e nutricional, lúcido e orientado, taquipnéico, mucosas coradas.

Dados vitais: TA: 120/80mmHg, FC: 100bpm, T: 38,5ºC, FR: 33ipm, Sat O2 = 92%

AR: Expansibilidade levemente diminuída em 1/3 inferior do hemitórax esquerdo, macicez à percussão e frêmito tóraco-vocal aumentado neste local. Murmúrio vesicular preservado, estertores crepitantes em base esquerda.

Restante do exame segmentar sem alterações.

 

Exames Complementares

Radiografia de tórax: presença de consolidação lobo inferior esquerdo

Leucograma: 16500 (B 7%, S 78%)

Uréia: 20 mg/dl  Creatinina: 0,8 mg/dl

Glicemia de jejum: 90 mg/dl

 

Evolução

O paciente persistiu com febre e com dor torácica, apesar do uso correto do antimicrobiano. Nova radiografia de tórax evidenciou o aparecimento de derrame pleural ocupando o 1/3 inferior do HTE.

 

Fomulação Diagnóstica

De acordo com os dados da anamnese, exame físico e exames complementares o paciente encontra-se com pneumonia adquirida na comunidade (PAC), um quadro de infecção aguda do parênquima pulmonar, em que o paciente procura o médico após poucos dias do início dos sintomas; o indivíduo a adquiriu na comunidade, distinguindo-se assim daquela adquirida no hospital. Os sintomas são geralmente tosse (inicialmente pode ser seca e evolui frequentemente para produtiva, podendo haver hemoptise associada ao escarro), dor torácica pleurítica (ventilatório-dependente, localizada, piora com a tosse ), dispnéia, febre, adinamia. Ao exame físico o paciente geralmente encontra-se taquipneico, com diminuição da expansibilidade respiratória, aumento do FTV, macicez, murmúrio vesicular preservado ou aumentado no local e presença de crepitos. À radiografia de tórax os achados mais frequentes são as opacidades alveolares, sendo em alguns casos homogêneas, acompanhadas de broncograma aéreo, caracterizando a imagem de consolidação.

O paciente em questão também evoluiu com derrame pleural parapneumônico, evidenciado na segunda radiografia de tórax, persistindo com febre e dor pleurítica apesar do uso correto de antimicrobiano.

 

Conduta terapêutica:

- O tratamento pode ser feito a nível ambulatorial, pois o paciente possui escore CURB-65 entre 0 e 1

1-Iniciar uso de antimicrobiano macrolídeo: Claritromicina ou outro.

2-Realizar radiografia de tórax em decúbito lateral com raios horizontais; se o derrame tiver espessura maior que 1 cm realizar toracocentese para estudo do líquido; as características macroscópicas, bioquímicas e microbiológicas definirão tratar-se de empiema ou não, o que tem importantes implicações no tratamento. Se o derrame for extenso, realizar drenagem torácica.

- Orientações: Aconselhar abandono do hábito tabágico e do etilismo

 

LABAP - Liga Bahiana Acadêmica de Pneumologia

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