Caso Clínico de Pneumonia Adquirida na Comunidade

há 1 ano     -     
Caso Clínico de Pneumonia Adquirida na Comunidade

Caso clínico

Identificação: A.V.M., sexo masculino, 62 anos, casado, ambulante aposentado, natural de São Bento do Una e procedente de Jaboatão dos Guararapes-PE.

QPD: Dificuldade para respirar e dor no peito há 5 dias e tosse com muito catarro há 2 dias.

HDA: Paciente relata início de quadro de dificuldade respiratória há 5 dias, com piora progressiva. Refere inicio acompanhado de tosse seca e dor no peito que não era relacionada a esforço, mas que após o terceiro dia a tosse tornou-se produtiva e de coloração amarelo-esverdeada.

Interrogatório Sintomatológico:

Geral: fadiga, astenia, indisposição, nega febre.

Tórax: taquidispnéia e dor precordial

Terapias em uso: captopril (50mg ao dia) e hidroclorotiazida (80mg ao dia).

Nega queixas nos demais sistemas.

Antecedentes Pessoais: Hipertenso, caxumba na adolescência, cirurgia prévia de apendicite, nega diabetes.

Antecedentes Familiares: Mãe hipertensa e diabética. Pai falecido de infarto agudo do miocárdio.

Hábitos de vida: tabagista (20 cigarros por há 30 anos), etilista (2 vezes por semana), sedentário.

Exame Físico:

GERAL: EGR, orientado, hidratado, dispneico, cianótico (++/4+), anictérico, afebril.

ACV: RCR, BNF 2T, S/S, FC: 110bpm,  PA: 140x100 mmHg.

AR: MV rude, estertor creptante em base do HTD,  FR: 30ipm.

AGI: RHA+, abdome semigloboso, flácido, depressível, indolor à palpação, sem massas palpáveis.

AGU: Sem alterações.

SN: Sem alterações.

Hipóteses diagnósticas:

1.       - Pneumonia comunitária.

2.       - DPOC

CONDUTA:

Solicito hemograma, PCR, VHS e radiografia de tórax.

RESULTADOS:

Hemograma revelou leucocitose com desvio a esquerda

PCR: 2 mg/dL

VHS: 15 mm/h

Radiografia de tórax revelou opacificação de aspecto alveolar em base do pulmão direito sem derrame pleural.

TRATAMENTO

Como os resultados dos exames são mais sugestivos de pneumonia bacteriana, o tratamento prescrito será: Amoxicilina – ácido clavulânico (500mg 8/8h) durante 10 dias.

Encaminho paciente para consulta com pneumologista.

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