Caso Clínico de Radiologia - Raio X de Vias Aéreas

há 1 ano     -     
Caso Clínico de Radiologia - Raio X de Vias Aéreas

Identificação: MBF, 8 anos, branco, natural e procedente de Guarulhos.

QP: coceira e dificuldade para respirar desde o nascimento.

HPMA: paciente refere que desde o nascimento possui episódios de obstrução, coriza e prurido nasal 1 vez ao mês e cefaleia a cada 2 meses. As dores são caracterizadas como latejantes e fortes e possui piora quando o paciente espirra. A dor é contínua e melhora com o uso de dipirona ou tylenol.

Antecedentes fisiológicos: Desenvolvimento neuropsicomotor adequado. Aleitamento exclusivo até 1 mês de vida e após, Nestogeno até 2 anos, e após isso, leite de vaca normal. Vacinação completa.

Antecedentes patológicos: paciente nega doenças, internações ou cirurgias prévias. Antecedentes familiares: mãe apresenta rinite alérgica e pai hígido. Nega casos de HAS, DM, câncer, pneumopatia ou cardiopatias em família.

Hábitos de vida e condições socioeconômicas: reside em casa de alvenaria, 4 cômodos, 3 pessoas, água tratada, rede de esgoto e energia elétrica.

Exame físico: criança REG, hipocorado (++/4+), acianótico, anictérico, hidratado, eupneico, febril (38,5 graus célsius). Peso: 30 Kg. FC: 90 bpm. FR: 25 irpm. PA: 95x60 mmHg Temperatura: 38,5 graus célsius.

Exame físico cardiovascular: RCR, 2T, BRNF, sem sopros. Pulsos artérias simétricos e de boa amplitude.

Exame físico pulmonar: Murmúrios vesiculares presentes sem ruídos adventícios. Ausência de tiragem. Expansibilidade preservada bilateralmente com frêmito tóraco-vocal uniforme.

Exame físico abdominal: plano, normotenso, RHA+, indolor a palpação, sem visceromegalias, tumorações e visceromegalias.

Exame físico periférico: boa perfusão, sem edema em membros superiores e inferiores.

Exame físico laboratorial: hemoglobina – 10,5 g/dL , leucócitos – 20.000 mm3 , rast para leite de vaca – 1,20, rast para clara de ovo – 2,51.

Exame alérgico: teste cutâneo- 100% alergia ao ácaro, 80% de alergia ao ovo e 80% de alergia ao leite de vaca.

RX de tórax: normal.

RX de cavum: normal.

RX seio da face: hipertrofia acentuada de cornetos bilateral e condensação nos seios maxilares e frontais bilaterais.

HD 1: rinite alérgica ao ácaro, leite de vaca e ovo, pois a história clínica referia coriza e obstrução nasal, e foi concluída com o exame de sangue que é o rast para ovo, leite de vaca e teste cutâneo.

HD 2: sinusopatia crônica, pois no exame de imagem de RX os seios maxilares e frontais da face estavam congestos e, além disso, na clínica o paciente referia cefaleia.

HD 3: anemia, pois no hemograma a hemoglobina está 10,5 g/dL, sendo que o valor de referência seria entre 11,5 a 14,8 g/dL.

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