Caso Clínico de Reumatologia - Doença Reumática

há 1 ano     -     
Caso Clínico de Reumatologia - Doença Reumática

HMA: Paciente, 9 anos, compareceu ao ambulatório de cardiopediatria acompanhada do genitor (com grau de informação ruim) para consulta de rotina, onde faz acompanhamentos devido a quadro de cardiopatia reumática com insuficiência mitral importante associada à insuficiência aórtica leve. Durante consulta quadro de dispnéia aos mínimos esforços e ortopnéia, taquionéia, taquicardia, edema de MMII e hepatomegalia. Genitor refere que menor está usando apenas captopril 12,5mg 12/12h e furosemida, não está fazendo uso regular de benzetacil, prednisolona e digoxina. Paciente com história de internamento prévio por cardiopatia reumática com agudização da cardite, sendo admitida na UTI com quadro de ICC descompensada grave, PNM, EAP e choque cardiogênico, fez uso de dobutamina,, niprid, milrinona, tazocin+vancomicina e espironolactona.

 

Antecedentes pessoais: Nega alergia medicamentosa, cirurgias prévias, pneumopatia, nefropatia, hepatopatia, doença neurológica, doença imunológica, doença hematológica, doença do TGI, hipertensão, diabetes. Relata cardiopatia reumática, hemotransfusao sem reação transfusional e imunização atualizada.

 

Exame físico:

  • Regular estado geral, ativa, taquipnéica, dispnéica, acianótica, corada,  hidratada.
  • FC 188 bpm, FR 52 imp, TA 100x50 mmHg, SO2 97%, temp 36.7°C, Glasgow 15, Peso 27.4 kg, Altura 131cm
  • Seg cefálico: sem alterações
  • Aparelho respiratório: Murmúrio vesicular presente em ambos hemitórax, presença de roncos, cerotos difusos, TEP, retração de fúrcula e tiragem subcostal
  • Aparelho cardiovascular: Precórdio ativo, Ictus em 6º EIE desviado para esquerda, mede 2 polpas digitais. Bulhas rítmicas hiperfinéticas em 2 tempos com sopro holossistólico, grau IV/VI plurifocal,, irradiando para dorso. Pulsos rítmicos e cheios.
  • Abdômen: Plano com cicatriz umbilical intrusa, RHA presentes, timpânico, flácido, indolor à palpação,  sem massas, presença de hepatomegalia a 04 cm do RCD,
  • Extremidades: boa perfusão, com edema.
  • Sistema Nervoso: Ativa, sem sinais de irritação menígea

 

Hipótese diagnóstica:

  • Cardiopatia reumática – IM importante +IAoleve
  • Descompensação da ICC
  • Cardite reumática em atividade

 

Conduta: Uso de Digoxina, captorpril, furosemida, espironolactona, benzetacil, prednisona, monitorização continua e 02 sob cateter.

 

 

 

 

 

 

 

Exames complementares:

 

Data

23 de agosto

24 de agosto

30 de agosto

05 de setembro

13 de setembro

Hb/ Ht

10,3 / 32,7

10.3 / 32.7

 

 

13.8 / 42.5

Leuco

10400

7500

 

 

14000

Bast/Seg

0 / 60

0 / 80

 

 

3 / 50

Lin/Lin. Atípicos

25 / 0

16 / 0

 

 

40 / 0

Mono/Baso

5 / 0

4 / 0

 

 

5 / 0

Eo

10

0

 

 

2

Plaquetas

548000

498000

 

 

371000

TP/RNI

93 / 1.05

 

 

 

 

TTPa

41

 

 

 

 

PCR

48

12

 

 

 

Na/K

139 / 4.7

 

 

 

134 / 5.4

Ca/P

8.6 / 6.2

 

 

 

 

Mg/Cl

1.9 / 112

 

 

 

 

Uréia

29

 

 

 

43

Creatinina

0.3

 

 

 

0.48

PT/Alb

6.2 / 3.9

 

 

 

8 / 4.8

TGO/TGP

55 / 17

 

 

 

43 / 92

Bt – BD/BI

0.3 / 0.2

 

 

 

 

Gama-GT

13

 

 

 

 

Triglicérides

 

 

 

 

56

Colesterol

 

 

 

 

199

F.Alcalina

198

 

 

 

 

ASLO

 

 

400

 

 

Mucoproteínas

 

 

5.71

2.11

2.94

Alfa-1- flioproteina

 

 

146.3

54.2

75.4

Radiografia de tórax 23 de agosto: Aumento da área cardíaca

Eletrocardiograma: Ritmo sinusial, sobrecarga atrial esquerda e ventricular a esquerda.

 

Ecocardiograma 26/08/2016

 

Laudo do ecocardiografia:

  1. Situs atrial em levocardia
  2. Conexões atrioventricular e ventrículo-arterial concordantes
  3. Drenagem venosa sem alterações
  4. Átrio esquerdo aneurismático. Átrio direito de tamanho normal. Volume de átrio AE=118 ml.
  5. Septo interatrial integro
  6. Ventrículo esquerdo íntegro
  7. Valva mitral com folhetos espessados, folheto anterior retificado e retrátil; folheto posterior com 2/3 fixos. Anel mitral= 46,4 mm. Falha de coaptação entre eles de 3,6 mm. Refluxo importante, com jato alcançando veias pulmonares. Relação área do jato/área do AE = 60%
  8. Valva tricúspide com aspecto ecocardiográfico normal. Refluxo moderado. Pressão sistólica na artéria pulmonar estimada em 34,1 mmHg
  9. Valva aórtica com folhetos espessados. Refluxo leve ao color Doppler.
  10. Valva pulmonar com aspecto ecocardiográfico normal. TAC=87 ms. VTI= 0,12m.
  11. Aorta ascendente sem alterações
  12. Arco aórtico a esquerda, sem canal arterial
  13. Pericárdio normal

Medidas e cálculos:

  • Aorta 21,30 mm
  • Átrio esquerdo 54,60 mm
  • Átrio esquerdo/Aorta 2,56 mm
  • Septo interventricular 6,90 mm
  • Parede posterior 7,50 mm
  • Septo IV/parede posterior 0,92
  • VE – diâmetro diastólico 66,70 mm
  • VE – diâmetro sistólico final 37,40 mm
  • Volume diastólico final 229,02 ml
  • Volume sistólico final 59,64 ml
  • Massa VE 197,51 g
  • Espessura relativa VE 0,22
  • Fração de encurtamento 43,93%
  • Fração de ejeção 73,96%

Conclusão:

  1. Doença Reumática
    1. Insuficiência mitral importante
    2. Insuficiência aórtica  leve
  2. Átrio esquerdo aneurismático

Evolução (20/09): Alta  da UTI 25/08. Evoluiu  com resolução dos sintomas, assintomática no momento. Apresenta normalização das provas inflamatórias de atividade da doença. Em uso de: captorpril (0.8mg/kg/dia), prednisona (1.85mg/kg/dia), furosemida (20mg/dia), digoxina (0.25mg/dia) e espironolactona (1.5mg/kg/dia). Solicitado transferência para Unidade com Cirurgia Cardíaca Pediátrica para valvuloplastia mitral e aórtica.

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