Caso Clínico de Trauma - Acidente de moto

há 2 anos     -     
Caso Clínico de Trauma - Acidente de moto

História Clínica

Paciente masculino, 53 anos. Paciente vindo do interior com história de colisão moto x cavalo há 10 horas. Refere perda de consciência no momento do trauma. No momento queixa-se de desconforto respiratório, dor em membro superior esquerdo, com dificuldade para mobilização e escoriações pelo corpo. Admitido com os seguintes dados vitais:

  • Frequência Cardíaca: 101 bpm.
  • Pressão Arterial: 169x93.
  • Frequência Respiratória: 20.

A – Vias Aéreas pérvias, sem queixa de dor cervical, inclusive à mobilização ativa e passiva, sem necessidade de colar cervical.

B – Respiração espontânea, adequada. Apresentou dor à palpação e durante a inspiração profunda. Murmúrio vesicular adequado.

C – Hemodinamicamente estável. Exame abdominal sem alterações, pelve estável.

D – Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Escala de coma de Glasgow pontuado como 15.

E – Prevenção de hipotermia com cobertor. Escoriações e dor à mobilização de Membro Superior Esquerdo. Escoriações em dorso.

Conduta: Solicitado exames complementares + avaliação com neurocirurgia e com ortopedia + analgesia

Exames

Avaliado pela ortopedia que evidenciou fratura de clavícula a esquerda sendo imobilizado com tipoia, prescrito, orientado e recebido alta da ortopedia. Avaliado pela neurocirurgia, GCS 15, sem lesões evidentes na TC de crânio, recebendo alta da neurocirurgia.

Evolui hemodinamicamente estável, apresentando bom padrão respiratório. Com melhora do quadro de dor. Radiografia de tórax com presença de fratura de arco costal à esquerda e clavícula à esquerda. Abdome flácido, indolor, sem sinais de irritação peritoneal. Orientado, recebeu prescrição e recebeu alta.

Autores: Danielle Serafim e Fernanda Atta

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