Caso Clínico de Trauma - Arma de Fogo

há 1 ano     -     
Caso Clínico de Trauma - Arma de Fogo

História Clínica

Y. J. Q, sexo masculino, 20 anos, admitido na emergência regulado de Simões Filho. Paciente vítima de PAF (projétil de arma de fogo) em zona 2 de região cervical. Apresenta 2 ferimentos com sangramento ativo, os orifícios de entrada (em região paravertebral) e saída (em face ventral) do PAF. Paciente foi admitido hemodinamicamente instável, com hipotensão, taquicardia e inconsciente. Deu entrada na unidade hospitalar com os seguintes dados vitais:

? Frequência Cardíaca: 122 bpm.

? Pressão Arterial: 70x50mmHg.

? Frequência Respiratória: 31 ipm.

 

Avaliação Primaria

A – Vias Aéreas pérvias. Prosseguida intubação orotraqueal, indicada por Glasgow rebaixado. Admitido já com colar cervical. Exame da região cervical demonstrou dois ferimentos decorrentes do PAF com sangramento ativo;

B – Respiração com expansibilidade adequada e simetrica. Sem dor à palpação e inspiração profunda. Murmúrio vesicular diminuído e macicez à percussão de hemotórax direito. Realizada drenagem torácica. Bulhas rítmicas e normofonéticas em 2 tempos. Monitorização eletrocardiográfica instalada. Sat02=90%;

C – Hemodinamicamente instável. Pele fria e diaforética, pulsos filiformes, rítmicos, perfusão normal. Exame abdominal sem alterações, pelve estável. Sangramento importante em coxa esquerda por provável fratura de fêmur. Toque retal sem sangue em dedo de luva. Realizada troca para acessos calibrosos (jelco 14) em fossas antecubitais, progredindo com reposição volêmica com ringer lactato e hemoderivados.

D – Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Escala de coma de Glasgow pontuada de 3.
E – Prevenção de hipotermia com cobertor. Retirada de roupas e acessorios para buscar lesoes ocultas.

Conduta:

Realizada abordagem cirúrgica com cervicotomia de emergência por cirurgia geral e ortopedia e indicada avaliação com a neurocirurgia. Solicitados exames complementares laboratoriais e de imagem – serie trauma (radiografia de torax e pelve) + TC de crânio + Rx de Cervical. Como medidas auxiliares, foram solicitadas sondagem vesical e gástrica, hemogasometria arterial.


Avaliação Secundaria
Historia AMPLA
Não foi possível colher do paciente, que encontrava-se com o sensório rebaixado, mas foi relatada por sua
progenitora, que o acompanhou.
A (Alergias) – Nega alergias;
M (Medicamentos de uso habitual) – Nega uso regular;
P (Passado Medico) – Nega cirurgias, internações e hemotransfusões
previas;
L (Liquidos e alimentos ingeridos recentemente) – Nega ingestão de
bebidas e líquidos nas últimas 8 horas;
A (Ambiente e eventos relacionados ao trauma) – Ferimento por PAF
em combate físico.

Exame Fisico
Identificado sangramento importante em região cervical com ferimentos por PAF e fratura em fêmur distal esquerdo.

Após abordagem cirúrgica com cervicotomia, paciente foi reavaliado pela cirurgia geral, ortopedia e neurocirurgia. Resultados de exames de imagem evidenciaram o seguinte: Rx de Cervical apresentou fratura dos
corpos de C5 e C6 e lâmina de C6, TC de Crânio demonstrou apagamento de sulcos e giros, Rx de Tórax e Pelve foram normais. Após 7 dias na UTI, foi realizado desmame da ventilação mecânica para melhor avaliação do estado neurológico. Paciente foi diagnosticado com tetraplegia, recupera-se bem de fratura de fêmur. Mantido com colar cervical e em vigilância para disautonomia. Transferido da UTI para outro hospital já normocárdico, normotenso e hemodinamicamente estável.

Autor – Liga do Trauma da Escola Bahiana de Medicina e Saude Publica (LT-EBMSP).

VEJA TAMBÉM

Caso Clínico - Doença de Wilson?

Carcinoma neuroendócrino de vesícula biliar

Caso Clínico de Trauma - Briga de Garrafada

5 Publicações - 7 Seguidores

  • 5 Publicações