Caso Clínico de Trauma e Emergência - Síndrome Asfixiante

há 1 ano     -     
Caso Clínico de Trauma e Emergência - Síndrome Asfixiante

Objetivo do caso

  • Manejo inicial de intoxicação por gases tóxicos (Síndrome Asfixiante);

  • Reconhecer uma intoxicação por Monóxido de Carbono;

  • Reconhecer uma intoxicação por Cianeto;

  • Tratar um paciente vítima de intoxicação por Cianeto e Monóxido de Carbono.

Vinheta

Você está no seu plantão noturno no HGE, quando é surpreendido com a chegada de PLP, 22 anos, trazida por transeuntes do Incêndio da Boate Eco. Paciente foi encontrada na porta da boate, bastante desorientada, dispneica, tossindo bastante e com cefaleia intensa. No trajeto, teve 01 episódio de vômito.  O paciente é seu!

Anamnese

  • ID: PLP, 22 anos, feminino

  • QP: Dispneia há 30min.

  • História: Acompanhante refere que a paciente estava na porta de uma boate, onde estava ocorrendo um incêndio. Naquele momento, a paciente encontrava-se bastante desorientada, dispneica, tossindo e com cefaleia intensa. No trajeto até o Pronto-socorro, teve 01 episódio de vômito.

  • AP: Sem comorbidades prévias. Nega alergias

  • HV: Hábito de ingesta alcoólica durante festas. Nega consumo de drogas ilícitas.

Relato do acompanhante 

“Eu sou taxista e estava lá na porta esperando pegar as corridas de final de festa. Parece que tudo começou quando alguém lá dentro ascendeu um sinalizador e pegou na espuma do teto. Aí começou a correria, todo mundo que saía de lá de dentro tava bastante desorientada, com muita dificuldade de respirar. Alguns desmaiavam. Outros estavam vomitando. E o que mais me assustava, eram os que estavam bem e de repente caiam no chão desacordados. Nínguem parecia ter sido queimado, parece que o problema foi a fumaça que eles inalaram. Foi um desespero, doutor! O senhor pode até achar que eu estou maluco, mas eu tenho certeza que estava sentindo um cheiro estranho em meio ao cheiro de fumaça, parecia ser de amêndoa amarga, estou falando sério. Que deus proteja essa gente, todos jovens.”

Exame Físico

  • A (Vias aéreas)

    • Via aérea pérvia;

    • Vibrissas queimadas, fuligem na orofaringe, que se apresenta edemaciada.

  • Condutas:

  • Tirar toda a roupa do paciente, interrompendo o contato contínuo com gases tóxicos;

  • Monitorizar: PA: 165/110 mmHg; FC: 115 bpm; FR: 32 ipm; SpO2: 98%; Temp: 35,9ºC; Glicemia capilar: 92 mg/dL;

  • Alto fluxo de Oxigênio com Máscara Não-reinalante;

  • Acesso venoso: 02 acessos calibrosos

  • Intubação Orotraqueal precoce

 

  • B (Respiração):

    • Inspeção: Expansibilidade simétrica, ausência de lesões em toráx;

    • Palpação: Ausência de crepitações e dor a palpação;

    • Percussão: Som claro pulmonar;

    • Ausculta: MV diminuídos bilateralmente e presença de creptos difusos em ambos os hemitórax.

  • C (Circulação):

    • Bulhas rítmicas e normofonéticas em 2T, ausência de bulhas extras ou sopros;

    • Busca por sinais de Choque: pele levemente fria; pulso cheio, rápido e simétrico, TEC < 2seg;

    • Busca por focos de hemorragia: toráx já foi avaliado no B (negativo); abdome arreativo e indolor a palpação (negativo); pelve estável (negativo); ossos longos sem sinais de edema (negativo).

    • Condutas:

      • Reposição volêmica com Ringer Lactato

  • D (Incapacidade neurológica):

    • GCS: 3T ( o GCS de quando a paciente chegou era 13 --> O3V4M6).

  • E (Exposição):

    • Pele toda avermelhada, com eritemas e vesículas difusas, sem sinais de queimadura. Olho bastante avermelhado.

  • Condutas:

    • Suspeitar de intoxicação por gases tóxicos --> Ligar para o CIAVE (0800-284-4343), explicar toda a história e pedir ajuda no diagnóstico e tratamento:

      • Pensar em uma intoxicação concomitante de Monóxido de Carbono + Cianeto;

      • Solicitar “Screnning Toxicológico”: Lactato e EtCO2 ( CO-Oximetria não disponível)

        •  Lactato: 11mmol  (VR: <2mmol)

        • ETCO2: 20 (VR: 35 a 45mmHg )

    • Tratamento específico de Monóxido de Carbono: Alto fluxo de Oxigênio 100% (já está sendo realizado)

    • Tratamento específico do Cianeto: Cianokit (Hidroxocabalamina) + Tiossulfeto de Sódio (50ml de solução a 25% IV)

Avaliação Secundária

  • História AMPLA: A (Nega alergias), M (não faz uso de nenhum medicamento), P (sem comorbidades prévias), L (fez ingesta de bebida alcoólica e “petiscos” há 1horas), Ambiente (vide “Relato do Acompanhante”);

  • Exame craniocaudal: sem mais achados;

  • Exames complementares: solicitar Hemograma, Gasometria Arterial, Uréia e Creatinina, TGO/TGP, ECG e Marcadores de Necrose Miocárdica;

  • Encaminhar o paciente para UTI.

Discussão

Intoxicação aguda por gases tóxicos: Cianeto e Monóxido de Carbono

Introdução

            Intoxicação aguda é um efeito nocivo, agudo e dose-dependente que se desenvolve após exposição a determinados agentes. No caso da intoxicação aguda causada por gases tóxicos, os componentes mais comuns são o Monóxido de Carbono (CO) e o Cianeto.

            O CO é um gás formado durante a combustão incompleta, ou seja, quando há quantidade insuficiente de oxigênio para queimar, formando gás carbônico (junto com H²O). Sendo assim, as intoxicações por esse gás ocorrem principalmente em incêndios em locais fechados, carros ligados dentro de garagens e, até mesmo, em lareiras sem bom sistema de circulação. Um agravante para essas situações, é o fato de que o CO é um gás incolor, insípido e não-irritante, se tratando, portanto de um gás silencioso.

            Apesar de ser relativamente desconhecido, altas taxas de Cianeto são encontradas em 35% das vítimas de incêndios1. Isso pode ser evidenciado pelo fato de ele ser encontrado nos mais variados ambientes e coisas: espumas de isolamento acústico, objetos plásticos, mandioca, medicamentos (ex. Nipride), cigarros, fábricas, acidentes e terrorismo com armas químicas e frutas da família rosácea (maçã, pera, pêssego). A intoxicação pelo Cianeto é muito mais agoniante, as vítimas sentem como se realmente “algo” estivesse as asfixiando.

            Fisiopatologia da intoxicação por esses gases é diferente. O CO age prejudicando o transporte de Oxigênio através das hemácias; já o Cianeto age diretamente na mitocôndria, mais especificamente, na cadeia respiratória, impedindo o transporte de elétrons e, consequentemente, a produção de energia pela via aeróbia. Imaginem o quão grave é a situação desse paciente, que não tem um transporte efetivo de Oxigênio e, mesmo os que chegam até o tecido periférico, não conseguem ser utilizados pela mitocôndria.

Sinais e sintomas

  • Monóxido de Carbono2: Cefaleia, tontura e rebaixamento do nível de consciência; dispneia, broncorreia (complicação -> edema pulmonar); arritmias e IAM; náuseas; acidose láctica; eritemas, vesículas e pele de “coloração de cereja”.

  • Cianeto1: Cefaleia, vertigem, convulsões, ansiedade e rebaixamento do nível de consciência; dispneia, tosse, broncorreia (complicação -> edema pulmonar); taquicardia, taquipneia e hipertensão (casos graves -> bradicardia, bradpneia e hipotensão); vômitos e dor abdominal; insuficiência hepática e renal; rabdomiólise; acidose láctica.

Diagnóstico

            O diagnóstico da maioria das intoxicações é clínico! E com os gases tóxicos não é diferente: uma história bem colhida de como se deu a intoxicação, associado aos sinais e sintomas, já eram o suficiente para direcionar sua suspeita diagnóstica. Ter isso em mente é bastante importante, pois os chamados “Screenings Toxicológicos” (exames diagnósticos específicos para intoxicações) na maioria das vezes não estão disponíveis para uso, ou, quando estão, demoram muito para ter o resultado.

No caso do CO, o Screening Toxicológico é feito com base no CO-oxímetro. Valores séricos de carboxihemoglobina acima de 3% indicam intoxicação por Monóxido de Carbono2. Atentar para fumantes, que “naturalmente” vão possuir taxas um pouco maiores de CO.

Já na intoxicação por Cianeto, o diagnóstico é feito com concentrações séricas desse gás acima de 1mg/L. Além desse “Screening”, valores baixos de ETCO² e bastante alto de Lactato são fortes indícios da intoxicação por esse gás1.

Tratamento

            O tratamento do para intoxicações por Monóxido de Carbono2 é bastante simples: Alto fluxo de oxigênio a 100%. Isso pode ser feito por dispositivos de fácil acesso como o AMBU ou Máscara-não-reinalante; ou por técnicas mais avançadas e eficientes como a Terapia com Oxigênio em Câmara Hiperbárica.

            O tratamento do Cianeto1 é mais complexo e nem sempre está disponível. Ele consiste em 3 frentes:

  • Hidroxicabalamina: é um precursor da vitamina B12, que se se liga avidamente ao cianeto. Posologia: Dose única de 5g IV (CIANOKIT).

  • Nitratos: agem induzindo a formação de meta-hemoglobina, através da oxidação do ferro do grupo heme. A meta-hemoglobina tem afinidade pelo Cianeto, evitando que ele vá agir na cadeia respiratória. Contra-indicação: crianças, anêmicos e intoxicação concomitante com CO (por isso, não deveria ser utilizado no caso em discussão). Posologia: 300mg IV

  • Tiossulfeto de Sódio: ativam a Rodanase, uma enzima que converte Cianeto em Tiocianeto, facilitanto sua excreção. Posologia: 50ml de solução a 25%

 

CIAVE (Emergências toxicológicas: LIGUE 0800-284-4343)

Você deve ter sempre em mente que qualquer dúvida na orientação, diagnóstico, terapêutica e assistência presencial de pacientes intoxicados, você deve ligar para o CIAVE. Além de realizar análises toxicológicas de urgência, identificação de animais peçonhentos e plantas venenosas, eles fazem manutenção e distribuição de antídotos e de soros antipeçonhentos para a rede pública estadual. Isso serve tanto para o médico que está atendendo quanto para o público leigo.

Referências

  1. Cyanide poisoning. Shoma Desai, et al. UpToDate.This topic last updated: Sep 29, 2015

  2. Carbon monoxide poisoning. Peter F Clardy et al. UpToDate.This topic last updated: Aug 18, 2015

  3. Emergências Clínicas - Abordagem Prática - USP - Martins - 11a. edição 2016. Cap. 38 e 39

  4. MED 2015: Intoxicações e Acidentes por Animais Peçonhentos. Medwriters

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