Caso Clínico de Trauma - Queda

há 1 ano     -     
Caso Clínico de Trauma - Queda

História Clínica

Paciente masculino, 36 anos, trazido para a emergencia pelos familiares imediatamente apos sofrer queda de laje (4 metros de altura) queixa-se de muita dor em regiao de face (principalente frontal e maxilar), cervicalgia e de “não sentir as pernas”. Refere que estava alcoolizado no momento da queda e foi admitido com os seguintes dados vitais:

? Frequência Cardíaca: 92 bpm.

? Pressão Arterial: 130x90.

? Frequência Respiratória: 14 ipm.

Avaliação Primaria

A – Vias Aéreas pérvias, com queixa de dor cervical à mobilização ativa e passiva, admitido sem colar cervical, mas é instalado o colar no atendimento;

B – Respiração espontânea, expansibilidade adequada e simetrica. Sem dor à palpação e inspiração profunda. Murmúrio vesicular adequado e bem distribuido. Sat02=95%;

C – Hemodinamicamente estável. Exame abdominal sem alterações, pelve estável.

D – Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Escala de coma de Glasgow pontuado como 14.

E – Prevenção de hipotermia com cobertor. Retirada de roupas e acessorios para buscar lesoes ocultas. Lesoes corto-contusas e hematoma subgaleal em cranio.

Conduta: Solicitados exames complementares laboratoriais e de imagem – serie trauma (radiografia de torax e pelve), radiografia de cervical (indicada pela presença de cervicalgia e pelo mecanismo de trauma), TC de cranio (indicada pelo mecanismo de trauma) + avaliação com neurocirurgia e com ortopedia + analgesia.

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Exames Complementares
Hemogasometria Arterial TC de Crânio
Fratura do osso frontal à esquerda, com comprometimento do seio frontal ipsilateral
Ausencia de acidose metabolica.
Fratura do assoalho da órbita e da parede anterior do seio maxilar também à esquerda.

Avaliação Secundaria Historia AMPLA

A (Alergias) – Nega alergias;

M (Medicamentos de uso habitual) – Nega uso regular;

P (Passado Medico) – Nega cirurgias, internações e hemotransfusões previas;

L (Liquidos e alimentos ingeridos recentemente) – Refere ter ingerido bebida alcoolica e alimentos no momento do trauma;

A (Ambiente e eventos relacionados ao trauma) – Queda de laje de altura de 4 metros.

Exame Fisico

Identificado TCE e TRM, sem demais alterações.

Paciente foi reavaliado pela cirurgia geral, que lhe deu alta. Foi avaliado pela ortopedia, que não encontrou lesoes musculoesqueleticas significativas. Recebeu alta da ortopedia. Paciente foi, então, avaliado pela neurocirurgia, que identificou GCS 15, fratura de ossos frontal, maxilar, bem como do assoalho da orbita, com presença de hemossinus e subgaleoma na TC de crânio. Identificada luxação e fratura de elementos posteriores de C7 e fratura de processo espinhoso de C4 na TC de coluna cervical associado a quadro de paraplegia.

Evolui hemodinamicamente estável, apresentando bom padrão respiratório. Com melhora do quadro de dor. Paciente continua sob acompanhamento da neurocirurgia.

Autor – Liga do Trauma da Escola Bahiana de Medicina e Saude Publica (LT-EBMSP).

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