Caso Clínico - Degeneração Muscular relacionada à idade

há 2 anos     -     
Caso Clínico - Degeneração Muscular relacionada à idade

História Clínica

Paciente V D L, 57 anos, sexo feminino, natural de São Paulo, residente em Volta Redonda desde 1979, viúva, com dois filhos (G2:P2:A0).

QP -  “visão borrada”, cansaço ao fazer leituras.

HF – o pai teve DRMI e faleceu com 20% da visão, a avó paterna faleceu cega pelo mesmo motivo. A mãe tomava anticoagulantes, mas a paciente não soube relatar o motivo. Possui irmãos e filhos saudáveis.

HPP – osteoporose desde 2015, miopia desde seus 30 anos

HDA – Em 2014 foi ao oftalmologista para a troca de lentes de contato, pois na época pensava que as lentes estavam com o grau errado. Foi atendida em consultório e depois de anamnese e exame de optmetria, fundoscopia e a medida de acuidade visual, a médica pediu exames específicos pois suspeitou de DRMI por causa de uma descoloração na retina. Após concluir os exames de Tomografia de coerência optica (OCT), angiografia e eletrorretingrafia focal foi confirmado o diagnóstico. O tratamento utilizado foi Neovite®

Decorridos três meses, a paciente resolveu fazer outra consulta com especialista do Rio de Janeiro que dobrou a dose da medicação que já utilizava e incluiu mais vitaminas e antioxidantes (uso de uma dieta rica em vitaminas C e E, tomar suplementos com zinco, luteína, zeaxantina e ácidos graxos ômega-3).

Em outra consulta realizada em Volta Redonda, suspeitou-se da conversão da doença da forma seca para a forma exsudativa. Foram feitos mais exames e a suspeita não foi confirmada.

Atualmente a paciente mantém as medicações e refaz os exames de seis em seis meses para acompanhar a evolução da doença.

 


 

Revisão de Literatura

A degeneração macular relacionada à idade (DRMI) é uma doença ocular degenerativa que acomete a mácula, de evolução crônica, causando perda da visão central e se desenvolve até ocorrer cegueira legal. É uma das principais causas de cegueira no mundo desenvolvido.

Clinicamente se apresenta sob duas formas: a atrófica ou seca e a exsudativa ou úmida e se manifesta em indivíduos com mais de cinquenta anos. Na histopatologia, encontramos esclerose da córiopapilar com obliteração total ou parcial do seu lúmen, ocorre atrofia do epitélio pigmentar e a formação de drusas duras. A forma úmida é caracterizada pela proliferação de novos vasos, exsudação sero-hemorrágica e drusas moles.

 Com o aumento do número de idosos no mundo, aumenta também a prevalência e acometimento visual da DRMI, tornando-a um problema de saúde pública. Essa é uma doença multifatorial que se relaciona com diversos fatores de risco, muito deles modificáveis e que se tornam alvos terapêuticos da patologia.

EPIDEMIOLOGIA

A degeneração macular relacionada a idade é uma das mais importantes causas de perda visual na população acima de 50 anos. Estima-se que entre 30 a 50 milhões de pessoas apresentem algum grau de DRMI na atualidade. Dados do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, relatam que três milhões de brasileiros, com mais de 65 anos, possuem a doença, com a ressalva de que esses números podem ser ainda maiores.

A prevalência tem aumento diretamente proporcional à idade, ocorrendo em 1,6% nas pessoas entre 52 e 64 anos, atingindo 28% nas pessoas acima de 75 anos. Há uma maior prevalência entre as pessoas de pele clara, fato que justifica a inclusão da etnia caucasiana como fator de risco à DRMI.

 A forma atrófica ou seca da doença representa 80 % dos casos e a forma exsudativa 20 %, no entanto, esta última forma tem maior representatividade na perda de visão.

Entre os fatores de risco encontramos a idade avançada, sexo masculino, hipertensão arterial não controlada e tabagismo. Entretanto, a hipercolesterolemia, aterosclerose, excesso de peso (aumento da circunferência abdominal e índice cintura/quadril), índice de massa corporal elevado, uso de antioxidantes sintéticos e atividade física vem apresentando relevância para acometimento da DRMI.

 

Fisiopatologia

A DRMI é o envelhecimento da mácula. É caracterizada por achados clínicos específicos como drusas e alterações do epitélio pigmentar da retina, em fases iniciais da doença. Estas características dividem a doença em três fases de classificação: precoce, intermediária e tardia.

A forma atrófica é causada pelo envelhecimento da mácula e ocorre em 80 a 90% dos casos e há perda de visão em 10 a 20 % destes. A forma exsudativa ou úmida ocorre em 10 a 20 % dos casos e se caracteriza por uma neovascularização da mácula, no entanto, a perda de visão ocorre em 80 a 90 % destes casos. A perda de visão ocorre mais nas fases tardia da doença e se caracteriza por perda visual central, o que pode dificultar ou mesmo impedir algumas tarefas rotineiras. A visão periférica não é prejudicada.

O epitélio pigmentar da retina (EPR) atua como uma barreira hemato-retiniana externa, no transporte ativo dos metabólitos, na regeneração dos pigmentos visuais e na fagocitose das extremidades dos segmentos externos dos fotorreceptores.

A mácula é uma pequena área do polo posterior da retina que recebe a luz sem que ela atravesse outras estruturas, nela há milhares de cones responsáveis pela captação de cores. No seu centro, se encontra a fóvea, o ponto de maior nitidez das imagens formadas.

Na DRMI, a retina apresenta dificuldade de eliminação dos resíduos gerados, promovendo uma reação inflamatória que gera depósitos de restos celulares (drusas) entre a membrana de Brush e o EPR. Esses depósitos dificultam a difusão de nutrientes e de oxigênio para a retina. Isso resulta em hipoxemia que gera a neovascularização. Esses novos vasos invadem a retina avascular causando reações inflamatórias e pequenos sangramentos que são reabsorvidos, perpetuando a reação inflamatória até evoluir para a cicatrização. O que induz à morte dos fotorreceptores da mácula e acarreta no comprometimento da visão central.

A forma atrófica, causada pelo envelhecimento dos tecidos maculares é caracterizada pela formação de várias drusas ou nódulos pequenos de contorno irregulares, que são assintomáticos e de bom prognóstico. A forma exsudativa, descrita acima é a forma mais grave, com maior risco de perda visual.

 

Fatores de Risco

A etiologia e fisiopatologia ainda não são bem esclarecidas, mas acredita-se que fatores genéticos e ambientais estão relacionados a essa alteração. Os componentes genéticos ainda precisam ser mais estudados, mas acredita-se que os genes responsáveis estão entre o ABCA4, o TIMP-3, o VMD2, o  periferina/RDS e o  ApoE (dene da alipoproteína E).

A idade e a etnia são os fatores de risco não modificáveis. Indivpiduos com mais de 50 anos são mais propensos e a prevalência vai aumentando de acordo com os anos. A etnia caucasiana também é mais afetada.

Entre os fatores de risco modificáveis estão o tabagismo, hipertensão arterial sistêmica não controlada, o excesso de peso, hipercolestorelemia, aterosclerose, o aumento do índice de massa corporal (IMC), aumento do índice cintura/quadril, aumento da circunferência abdominal, dieta desregulada, antioxidantes sintéticos e atividade física. Dentre esses fatores o tabagismo é o mais importante pois promove a aterosclerose dos vasos da coróide e reduz os níveis plasmáticos de antioxidantes compromentendo o  metabolismo corioretiniano.

 

Sinais e Sintomas

Na fase inicial a DRMI é assintomática. Os primeiros sinais são escotomas, distorção de imagens, linhas tortas, desaparecimento das letras, manchas centrais e fixas na visão. A perda da visão normalmente só é notada quando afeta ambos os olhos, o que ocorre tardiamente.

A DRMI pode não ser notada até que ocorra a conversão da forma atrófica em exsudativa. Quando os pacientes se queixam de diminuição súbita de acuidade visual, metamorfopsia e escotomas centrais. Podendo apresentar ainda macropsia ou micropsia.

 

Prevenção e Diagnóstico

Para a prevenção, além de se evitar os fatores de risco já citados, deve-se adotar as seguintes medidas:

Avaliação frequente do oftalmologista

Correção de erros refracionais

Medida de acuidade visual

O diagnóstico é feito por Tomografia de coerência optica (OCT), angiografia e eletrorretingrafia focal. O exame padrão ouro é a angiografia com contraste de fluoresceína.

São achados da DRMI drusas serosas, alterações hiper ou hipopigmentares do EPR, degeneração macular atrófica, degeneração macular neovascular, descolamento de EPR, presença de tecido fibroso cicatricial, hemorragia e exsudatos.

 

Tratamento

A degeneração macular relacionada à idade não possui cura definitiva. As manifestações visuais podem ser melhoradas através de aparelhos ópticos de ampliação. Não há tratamento preventivo, contudo tratamentos que visam minimizar a progressão da doença podem ser empregados e nele incluem o uso de vitaminas e antioxidantes. Assim os paciente são encorajados a fazer uso de uma dieta rica em vitaminas C e E, tomar suplementos com zinco, luteína, zeaxantina e ácidos graxos ômega-3. Além das medidas usadas para evitar os fatores de risco supra citados. Para a DRMI exsudativa há ainda o uso  de terapia anntiangiogênica, fotocoagulação, termoterapia transpupilar, terapia fotodinâmica e o tratamento cirúrgico.

 

Rosemary Rezende e Bruna Pires

LAMIC - Liga Acadêmica de Medicina Integrativa e Complementar
 

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