Caso Clínico - Fratura de Jefferson

há 1 ano     -     
Caso Clínico - Fratura de Jefferson

História Clínica

J.S.R., 10 anos, chega à emergência do Hospital Geral Roberto Santos trazido pelos médicos da SAMU, vítima de queda do 1º andar da sua residência, com cerca de 5 metros de altura, em posição vertical cranial neutra. No atendimento pré-hospitalar a vítima foi imobilizada apenas com o colar cervical e não apresentava abertura ocular ou resposta verbal, mas apresentava-se capaz de localizar estímulos dolorosos, totalizando um Glasgow de 7. Minutos depois a admissão hospitalar, a vítima evoluiu para orientado em espaço e tempo, com abertura ocular espontânea, resposta verbal adequada e obedecendo a comandos, garantindo-lhe um Glasgow de 15. Queixava-se de dor na região cervical e cefaleia intensas.

Exame Físico

Paciente em bom estado geral, alerta, vigil, orientado em tempo e espaço. Refere dor na região cervical e cefaleia intensa. Vítima apresenta-se com febre ritmo cardíaco aumentado. 

Dados vitais

FC: 100 bpm; FR: 16 ipm; PA: 100x50 mmHg; Temperatura: 38,5°C

Cabeça e pescoço

Dor na região cervical e cefaleia intensas. Devido à presença do colar cervical foi encaminhado diretamente para a realização dos exames radiológicos.

Sistema nervoso

Nada digno de nota.

Sistema respiratório

Tórax simétrico com expansibilidade preservada, frêmito toracovocal normal, som claro pulmonar à percussão, murmúrio vesicular preservado sem roncos ou sibilos.

Sistema cardiovascular

Tórax simétrico sem abaulamentos, ictus cordis palpável em 5º espaço intercostal linha médioclavicular esquerda, bulhas rítmicas e normofonéticas em dois tempos sem sopros. FC aumentada e apresentando hipotensão. 

Abdome

Abdome plano, sem lesões de pele, cicatrizes, circulação colateral ou herniações. Pulsações arteriais e peristalse não identificáveis à palpação. Peristalse normal, presente nos quatro quadrantes e ausência de sopros em focos arteriais abdominais à ausculta.

Hepatimetria medindo cerca de 10 cm (lobo direito) e 6 cm (lobo esquerdo). Traube livre. Abdome timpânico. Fígado e baços palpáveis. Sem visceromegalias ou sinais de irritação peritoneal. 

Membros

Escoriações e equimoses em MS esquerdo.  

Exames complementares 

 

Raio X com incidência transoral

 

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