Caso clínico - Histoplasmose

há 1 ano     -     
Caso clínico - Histoplasmose

História Clínica
Sexo masculino, 35 anos, natural e procedente de Jacobina-BA, engenheiro civil. Paciente asmático, procurou o serviço de saúde do seu município com queixa de tosse compulsiva há duas semanas. Refere evolução do quadro da tosse, progredindo de seca para expectoração mucosa na última semana. Relata que há uma semana cursa com febre de 37,5 ºC, principalmente à noite, calafrios e fadiga.
Paciente há dois meses em uso de bronco dilatador (corticoide), sem acompanhamento médico, para melhorar sensação de cansaço aos esforços associado a asma. Relata viagem à Chapada Diamantina, há 40 dias, com duração de duas semanas. Contato com rios, explorações de cavernas e grutas. Nega tabagismo.


Exame Físico
Paciente em regular estado geral, alerta, vigil, orientado em espaço e tempo. Acianótico, anictérico, hidratado. Refere estar astênico e febril.

Sinais vitais
FC: 70 bpm; FR: 16 irpm; PA: 110 x 80 mmHg, Temperatura: 38 ºC

Cabeça e pescoço
Linfonodos cervicais superficiais palpáveis, unilaterais, indolores, móveis e com tamanho normal.

Sistema Nervoso
Sem achados dignos de nota.

Sistema Respiratório
Hipersonoro timpânico à percussão, frêmito toracovocal diminuído, presença de sibilos durante a expiração.

Sistema Cardiovascular
Sem achados dignos de nota.

Abdome
Tórax simétrico. Sem ruídos adventícios.

Membros
Sem achados dignos de nota.

Exames Complementares

Laboratório
Valores obtidos
Valores Referenciais
Hemograma
Eritrócitos (1000000/mm3)
5.5
4.5 a 6.1
Hemoglobina (g/dl)
15.1
12.8 a 17.8
Hematócrito (%)
50%
40 a 54
Plaquetas
300.000/mm3 140.000 400.000/mm3
Leucócitos total % x 1000/mm3
4.0 a 11.0
2.0
Neutrófilo Bastonete
0.0
0.0 a 0.4
Neutrófilo Segmentado
2.0
2.0 a 7.5
Linfócitos
1.6
1.5 a 4.0
Monócitos
0.5
0.2 a 1.5
Eosinófilos
0.1
0.1 a 0.4
Basófilos
0.0
0.0 a 0.1

Raio X

Figura 1- Radiografia de tórax em incidência póstero-anterior, apresentando infiltrado micronodular difuso com linfonodomegalia hilar bilateral.

 

Cultura de escarro
Cultura positiva para fungos.

Pontos de discussão
? Qual a principal hipótese diagnóstica para o caso? E quais achados da História Clínica, exame físico e exames complementares evidenciam esse diagnóstico?
? Quais os principais diagnósticos diferenciais?
? Qual a fisiopatologia da doença?
Discussão
A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hiper-responsividade das vias respiratórias inferiores com limitação variável do fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, e resulta da interação entre fatores genéticos e exposição ambiental. No caso apresentado, observamos um paciente já diagnosticado com asma, com evolução no quadro clínico, cursando com infecção respiratória. Alguns achados na história clínica são relevantes:
? Mudança no padrão da tosse
? Febre baixa há uma semana
? Uso prolongado de corticoide, sem acompanhamento médico.
? Viagem para área com diversos fatores de predisposição a infecção respiratória, como cavernas e contato com animais.
Nesse caso, é importante perceber a relação entre o sistema imune com o sistema endócrino: o uso de corticoide há mais de duas semanas e sem acompanhamento médico interfere no sistema imunológico do paciente. O cortisol tem a propriedade de interferir em mecanismos de produção de leucócitos, além de diminuir a ação fagocitária e bactericida dos neutrófilos. Em uma resposta imune, os mediadores intercelulares são substâncias de grande importância para a “comunicação” celular. Eles influenciam na sinalização e na migração dos leucócitos. O cortisol também atua inibindo tais mediadores, o que diminui a eficiência da resposta imunológica.
O paciente, portanto, possuía uma imunossupressão e foi exposto a um ambiente caracterizado por baixa umidade, pouca ventilação, poeira e presença de morcegos e suas fezes. Dessa forma, o diagnóstico principal é Histoplasmose.
Na Histoplasmose, o organismo causador, Histoplasma capsulatum, é um fungo dimórfico; isto é, ele tem uma morfologia de levedura no crescimento nos tecidos e, no solo, fezes ou em meio artificial, forma um micélio filamentoso transportando conídios (esporos) reprodutivos. No corpo, a forma leveduriforme é encontrada intracelularmente em macrófagos, onde sobrevive e se multiplica. Presença de o macroconídios tuberculados.
Na histoplasmose, após a inalação de microconídios do meio ambiente até os alvéolos, ocorre uma infecção pulmonar localizada. Neutrófilos e macrófagos fagocitam o organismo, agora na fase de levedura; o organismo é capaz de sobreviver e é transportado dentro dos macrófagos para os Linfonodos bilares e mediastinais e para lodo o sistema reticuloendotelial por disseminação linfo-hematogênica. Esta disseminação provavelmente ocorre na maioria das pessoas infectadas e, em hospedeiros normais, é assintomática. Após algumas semanas, linfócitos T específicos sensibilizados por antigenos de H. capsulatum ativam macrófagos, que se tornam, então, capazes de destruir os fungos intracelulares. A histoplasmose é um clássico exemplo da importância da resposta imune celular na contenção de patógenos intracelulares.
No Brasil, a histoplasmose tem sido relatada na literatura médica por meio da descrição de surtos e relatos de casos, acometendo indivíduos imunocomprometidos após exposição a ambientes infectados por fezes de morcego, ou indivíduos imunodeprimidos, principalmente portadores de HIV.
Os sinais de febre baixa, leucograma com déficit imunológico, radiografia de tórax com presença de infiltrado micronodular difuso com linfonodomegalia hilar bilateral e a cultura de escarro positiva para infecção fúngica com presença de macroconídios tuberculados evidenciam o diagnóstico de Histoplasmose.
Em geral, pacientes que necessitam de tratamento habitualmente respondem bem aos agentes antifúngicos.

Objetivos de aprendizado
? Identificar os riscos do uso indiscriminado de corticoides
? Fisiopatologia da Histoplasmose e suas manifestações
? Diagnósticos diferenciais e relevância do fator ambiental para o diagnóstico.
Diagnósticos Diferenciais Principais Tuberculose Pneumonia atípica Pneumonia por micoplasma Aspergiolose

Referências
AIDE, Miguel Abidon.Capítulo 4: histoplasmose. J. bras. pneumol. [online]. 2009, vol.35, n.11, pp.1145-1151. ISSN 1806-3713. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132009001100013. GOLDMAN L., AUSIELLO D. Cecil: Medicina. 23ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier,. 2009. TORTORA, Gerard J.; DERRICKSON, Bryan. Corpo humano: fundamentos de anatomia e fisiologia. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2012.
PORTO, C.C. Semiologia Médica. 7ª ed. Rio de janeiro. Guanabara, 2014

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