Caso Clínico - Pneumologia na Sala de Emergência

há 1 ano     -     
Caso Clínico - Pneumologia na Sala de Emergência

CASO CLÍNICO:

 Homem, 35 anos, chega a um Serviço de Emergência queixando-se de falta de ar e de uma dor torácica que ele descreve como “ao lado direito e intensificada com a respiração profunda”. O paciente relata que os sintomas surgiram de repente, ao acordar de manhã, e pioraram com a atividade. Paciente nega ter febre, calafrios, náuseas, vômitos ou tosse, e possui história recente de múltiplos ferimentos a bala que resultaram no aparecimento de uma dor na região dorsal superior e paraplegia ao nível de T10. Há uma semana, ele recebeu alta hospitalar e foi encaminhado para um estabelecimento de reabilitação. Atualmente, o paciente está tomando Paracetamol e Ibuprofeno para aliviar a dor que, por sua vez, aumentou com a Fisioterapia e a Terapia Ocupacional. Ele também está tomando Hidroclorotiazida e Enalapril para tratamento de Hipertensão Arterial Sistêmica, e Fluoxetina para tratamento de Depressão. Ele parou de fumar cigarros recentemente, desde a internação, e nega consumir bebidas alcoólicas ou usar drogas ilícitas. Ao exame físico, trata-se de um jovem e saudável, que parece apresentar uma leve falta de ar e desconforto. Sua FC é de 102 bpm, a PA está em 110/80 mmHg, e a sua FR é de 25 irpm. Sua medida de oximetria de pulso é de 96% em 2L de 02, via cânula nasal. Os pulmões estão limpos a ausculta. Há um edema discreto na panturrilha esquerda. O paciente não sente os membros inferiores. Os exames laboratoriais revelam leucocitose (10.000/mm3). Os níveis de hemoglobina, hematócrito, eletrólitos e função renal estão todos dentro dos limites normais. Foi feito um ECG em que foi revelado um ritmo sinusal com FC de 104 bpm. A radiografia torácica aponta uma Atelectasia bibasilar mínima, mas não mostra evidências de infiltrados nem de efusões.

1)      Qual o diagnóstico mais provável?

2)      Qual é o próximo passo para o diagnóstico?

Diagnóstico mais provável:

 Embolia pulmonar (EP) secundária á trombose venosa profunda (TVP) no membro inferior esquerdo.

Rastreamento e exames confirmatórios:

 Para avaliação da EP, sãoo disponibilizados os exames de nível de D-dímeros, ultrassonografia Doppler venosa, cintilografia de ventilação-perfusão (V/Q), angiografia por tomografia computadorizada pulmonar e angiografia pulmonar por cateterismo. Todos esses exames podem ser usados de modo seletivo.

·         D-DÍMEROS: Níveis elevados podem indicar a ocorrência concomitante de formação e degradação de trombos. Outras condições em que há elevação dos níveis de D-dímeros incluem a sepse, evento recente (< 10 dias) de infarto do miocárdio ou acidente vascular encefálico (AVE), cirurgia ou traumatismo recente, coagulação intravascular disseminada, câncer metastáico, gravidez, pacientes internados e doença hepática. Os D-dímeros podem resultar falso-negativos se a formação de coágulo for maior do que em 72 horas antes do teste sanguíneo. Ao contrário, o ensaio de D-dímeros também pode resultar falso-positivo, uma vez que os níveis podem se manter elevados por até 2 anos. Na gravidez, os limites normais máximos aumentam a cada trimestre de gestação, porém um resultado verdadeiramente normal do teste de D-dímeros nunca excede 1.000 ?g/L.

·         ULTRASSONOGRAFIA DOPPLER VENOSA: modalidade de exame de imagem de ultrassonografia que combina a visualização direta das veias ao sinal de fluxo Doppler para avaliar a patência luminal e a compressibilidade do sistema venoso profundo nos membros, bem como a presença de trombose. Essa modalidade de exame de imagem é mais acurada para avaliação das veias ilíaca, femoral e poplítea.

·         CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO E VENTILAÇÃO (V/Q): uso de radioisótopos para identificar incompatibilidades de ventilação-perfusão. Os resultados são classificados em grupos de acordo com a probabilidade, após considerar a patologia pulmonar coexistente e o quadro clínico geral do paciente. Os radiologistas interpretam as varreduras V/Q como de probabilidade normal, baixa ou alta de incompatibilidade V/Q ou EP no contexto clínico correto. Infelizmente, muitos pacientes com EP apresentam cintilografias de V/Q não diagnósticas que, por sua vez, são de probabilidade baixa a intermediária, geradoras de significativa discordância entre aqueles que as interpretam.

·         ANGIOGRAFIA PULMONAR POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (APTC): imagem de TC intensificada da vasculatura pulmonar obtida durante as fases arteriais da injeção de contraste venosa. Embora seja altamente específica para EP, sua sensibilidade relatada é variável e pode oscilar entre 50 e 90%. A sensibilidade diagnóstica é maior para a EP de localização central, mas é reduzida para os coágulos subsegmentares.

·         ANGIOGRAFIA PULMONAR: exame de imagem envolvendo injeção intravascular de contraste e fluoroscopia para determinação da patência da vasculatura arterial pulmonar. Embora já tenha sido considerado o padrão-ouro para diagnóstico de EP, a angiografia pulmonar foi amplamente substituída pela ATC pulmonar. Baile e colaboradores demonstraram que esses dois exames não diferem em termos de detecção da EP de proporções subsegmentares. Os pesquisadores concluíram que a ATC pulmonar e a angiografia pulmonar são comparáveis em termos de detecção da EP. A angiografia pulmonar é invasiva e está associada a uma aumentada morbidade e mortalidade em comparação á ATC.

Comentários:

 Esse paciente de 35 anos, que tem estado imobilizado, apresenta um fator de risco de tromboembolia venosa. As manifestações de dispneia aguda, dor torácica, taquicardia limítrofe e edema em membro inferior unilateral, na ausência de uma doença cardiopulmonar alternativa identificável, colocam-no na categoria de alto risco de EP. A obtenção de um eletrocardiograma de pacientes com suspeita de EP geralmente é útil para identificar outras etiologias dos sintomas apresentados, como cardiopatia isquêmica, pericardite e disritmias. Em alguns casos, o eletrocardiograma pode revelar padrões de tensão cardíaca do lado direito que são mais específicos para o diagnóstico de EP. A taquicardia sinusal, ainda que inespecífica, continua sendo o achado de eletrocardiograma mais frequente entre os pacientes com EP. Até 25% dos pacientes com EP identificada podem apresentar um eletrocardiograma normal. A radiografia torácica relativamente normal é um achado valioso para a eliminação de outros diagnósticos alternativos, como pneumonia, pneumotórax e insuficiência cardíaca congestiva. A gasometria do sangue arterial pode ser usada para avaliar os pacientes com falta de ar, mas é inespecífica no diagnóstico de EP. Considerando os dados clínicos, de radiografia e de eletrocardiograma, é possível estabelecer um provável diagnóstico de EP. Os próximos passos do tratamento consistem na manutenção da estabilidade cardiopulmonar, consideração de terapia de anticoagulação empírica e confirmação do diagnóstico.

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