Caso clínico - QP: Vômitos há quatro meses.

há 1 ano     -     
Caso clínico - QP: Vômitos há quatro meses.

Identificação: I.C.M.F., 5 anos, menino, branco, natural de Leme (SP), residente na mesma cidade.

Queixa principal: Vômitos há quatro meses. 

História da doença atual: A mãe da criança narra que há quatro meses o menino começou a apresentar vômitos, não antecedidos por náuseas e sem relação com a alimentação. Os vômitos eram quase diários, mais freqüentes pela manhã, em jato, e acompanhados de palidez e sudorese fria. A criança foi atendida por vários médicos, que fizeram diagnósticos de problemas do estômago (sic). Foi realizada radiografia contrastada do esôfago, estômago e duodeno, cujo laudo foi de "úlcera duodenal". Instituído tratamento com cimetidina, não se verificando melhora. Há dois meses foi, então, realizada endoscopia digestiva alta, que não evidenciou úlceras. Nessa ocasião, foi observado nistagmo constante e marcha cambaleante, com quedas freqüentes. A mãe atribuía esse andar à fraqueza, já que os vômitos eram agora diários. Há um mês surgiram episódios de cefaléia frontal.

Interrogatório sistemático: Há um mês, a criança não tem disposição para brincar. Nega emagrecimento. Hábito intestinal normal. Sem convulsão ou perda de consciência. Sem febre.

Antecedentes pessoais: I.C.M.F. é o segundo filho de uma prole de quatro, nascido de parto normal, sem intercorrências neonatais. Apresentou desenvolvimento psicomotor dentro da normalidade. Catapora com dois anos. A mãe nega outras doenças. Nunca comeu carne de porco. Vacinação completa.

Antecedentes familiares: Pais saudáveis, sem antecedentes mórbidos importantes. Avô materno falecido de "pressão alta". Os três irmãos de I.C.M.F. gozam de boa saúde.

História social: Reside em casa de alvenaria, em zona urbana. O pai é pedreiro e a mãe é costureira.

Exame físico: Criança em regular estado geral. Hidratada. Tecido celular subcutâneo frouxo, panículo adiposo escasso. Mucosas coradas. Sem edemas.

 

Pressão arterial: 110 x 80 mmHg
Freqüência respiratória: 18 ipm 
Temperatura axilar: 36°C 
Peso: 16 kg 
Altura: 1,06m

   Pulmões com murmúrio vesicular normal. Bulhas cardíacas rítmicas e normofonéticas. Freqüência cardíaca de 100 sístoles por minuto. Abdômen flácido, indolor, à palpação. Fígado palpável a 1 cm do rebordo costal direito e baço não palpável. Ao exame neurológico, nistagmo horizontal constante, marcha atáxica, com alargamento das bases. Prova de Romberg positiva, com queda do corpo para a esquerda. Membros superiores com dismetria importante, principalmente à direita. Prova índex/nariz positiva. Sem rigidez de nuca. Reflexos superficiais e profundos simétricos. Sem acometimento de par craniano. Percussão craniana com sinal do "pote rachado". Fundo de olho: edema bilateral de papila, dilatação e tortuosidade das veias retinianas, que não mostram cruzamentos patológicos.

 


Que hipóteses diagnósticas podem ser formuladas neste caso?
A história desta criança é muito sugestiva de acometimento do sistema nervoso central. O diagnóstico mais provável é de tumor com quadro de hipertensão intracraniana. Os tumores do sistema nervoso central são a segunda neoplasia mais comum da infância. O diagnóstico diferencial, neste caso, deverá ser feito com a neurocisticercose, mesmo não havendo antecedente epidemiológico sugestivo. Todavia, os achados do exame físico são compatíveis com comprometimento cerebelar, sugerindo fortemente um quadro de tumor de fossa posterior.

Que exames complementares estão indicados?
exame do líquido cefalorraquidiano, obtido através da punção lombar, pode mostrar aumento da pressão e a presença de sangue e de células neoplásicas, em caso de tumor encefálico. Em caso de paciente com quadro de hipertensão intracraniana de longa duração, o achado de edema de papila, além de ser mais um dado do exame físico, alerta que o nível pressório no sistema nervoso central é alto (hipertensão intra-craniana) e contra-indica a punção liquórica na região lombar. Nesta eventualidade, ocorre o risco de herniação das amígdalas cerebelares, razão por que deve proceder-se à punção sub-occipital, se indicada.

I.C.M.F. foi submetido à tomografia computadorizada do cérebro que mostrou lesão expansiva, captante de contraste, com calcificações puntiformes no seu interior, situada na linha média da fossa posterior. Evidenciou-se deslocamento anterior do IV ventrículo e grande dilatação do III e dos ventrículos laterais.

Foi indicada cirurgia de urgência para drenagem da hidrocefalia e, posteriormente, cirurgia para a ressecção do tumor.

No ato cirúrgico, o cerebelo estava tenso, herniando-se ao abrir a dura-máter. Foi ressecado o lobo cerebelar direito e visualizado o tumor, de cor avermelhada, muito vascularizado, mas com bom plano de dissecção. Feita a abertura do IV ventrículo, notou-se que o tumor invadia o soalho do mesmo, continuando ao lado do tronco cerebral à direita. Estava muito aderente ao tronco, impedindo a dissecção completa. Foi, então, feita ressecção de cerca de 70% da massa tumoral, em sua porção anterior, até a localização do nervo facial. Notaram-se implantes do tumor no espaço subaracnoídeo, nos ventrículos laterais e no III ventrículo.

O exame anátomopatológico da pega cirúrgica é descrito a seguir:

Nome: I.C.M.F.   Matrícula: 110
Médico: R.C.S. Origem: H.O.I. N° do exame: 016
Material: Tumor cerebral infratentorial
Localização: Fossa posterior
Exame
macroscópico:
Múltiplos fragmentos de tamanho e forma irregulares, formando volume de 9 cm3. Tecido friável, macio, róseo-pardo ou avermelhado, com áreas de necrose.
Exame
microscópico:
Neoplasia de linhagem neuroblástica, que exibe celularidade rica à custa de células pequenas com núcleos alongados ou ovalares, de cromatina densa e poucos nucléolos evidentes. A distribuição celular é geralmente atípica, difusa, estruturando raras rosetas ou pseudopaliçadas ao redor de zonas de necrose.
Conclusão: Meduloblastoma
  CID-O T 191.6
M 9470/3


O prognóstico desta criança é sombrio, pela presença de tumor irressecável, já com vários implantes. O tratamento, nestes casos, alicerça-se na radioterapia crânioespinhal e na quimioterapia pré- e pós-radioterapia. I.C.M.F. já se submeteu à radioterapia programada e encontra-se sob quimioterapia.

Comentários
Este caso ilustra as conseqüências da falta do diagnóstico precoce de um tumor cerebral. Na primeira consulta, já se deveria ter suspeitado de uma causa neurológica para a doença, tendo em vista que I.C.M.F. apresentava vômitos em jato, principalmente pela manhã, e não relacionados com a alimentação. Perdeu-se o senso diagnóstico ao se aceitar o laudo radiológico de úlcera duodenal, apesar de a criança não apresentar clínica compatível, e de esta condição clínica não se constituir em doença própria da idade. Além disso, o diagnóstico de úlcera deveria ter sido questionado, mediante o fato de os vômitos não terem cedido com o uso de medicação adequada para úlcera duodenal e de a criança ter apresentado quadro neurológico progressivo.

Caso o diagnóstico de I.C.M.F tivesse sido feito por ocasião da primeira consulta, seu prognóstico seria indubitavelmente melhor, pois o tumor seria menor e poderia ter sido totalmente ressecado, e as chances de sobrevida da criança, bastante aumentadas.

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