Caso Clínico - Rotura Uterina

há 1 ano     -     
Caso Clínico - Rotura Uterina

CASO CLINICO

Paciente ATM, 25 anos. 37 semanas de gestação, primigesta chega ao pronto socorro de obstetrícia com queixa de fortes dores abdominais e constipação ha 20 dias. Paciente informa que faz acompanhamento no pré natal de alto risco devido quadro de fecaloma. Quanto aos sintomas, ela informa que sente frequentemente dores em todo abdome, dor em aperto, mas que hoje estão mais intensas. Fez uso de buscopam composto sem melhora dos sintomas. Interrogada sobre a constipação, paciente relata que já fez dois clisteres anteriormente a gestação com melhora parcial do quadro. Paciente nega febre, nega alterações urinarias, nega sangramento e perda de liquido. Relata movimentação fetal reduzida hoje. Fez uso de acido fólico e sulfato ferroso na gestação, acompanhamento pré-natal adequado. Nega outras intercorrências gestacionais, ITU e outras infecções. Traz ultrassom obstétrico realizado há 1 mês, sem alterações. Na historia pregressa paciente informa quadro de fecaloma iniciado há 1,5 ano. nega uso de medicamentos controlados, nega alergias, nega cirurgias. Historia familiar de HAS e DM de avó materna e pai. nega historia de cancer. HGO: paciente primigesta, 37 semanas de gestação. Nega corrimentos, nega DST. Informa parceiro único, não fazia uso de métodos contraceptivos. HBS: paciente com segundo grau completo, trabalhava como cozinheira. Nega tabagismo e etilismo parou devido gravidez. Ao exame físico: paciente normocorada, hidratada, agitada, eupineica, leve edema de MMII. PA: 140/80 FC: 92 bpm FR: 20 irpm ACV: pulsos cheios e simétricos, RCR2T, sem sopros. AR: MVF SEM RA Exame obstetrico: Tonus uterino aumentado, útero-fita 39cm, feto pélvico, dinâmica uterina negativa, colo fechado, grosso, posterior. Bcf: 140bpm Hd: fecaloma Cd: analgesia, internação pra realizar clister e ultrassom obstétrico. Evolução: paciente internada há 2 horas para procedimento (clister), feito há 20 minutos, relata melhora parcial do tenesmo, tônus uterino permanece aumentado. inicia dinâmica uterina com 3/35/10, bolsa integra, bcf: 135 bpm. Toque apresenta colo ainda fechado. Cd: avaliar em 1h. US ainda não realizado. Evolução: paciente se apresenta com fortes dores abdominais, formação de anel próximo à cicatriz umbilical que separando o corpo do segmento inferior do útero (anel de Brandl), bcf: 115 bpm, HD: iminência de rotura uterina CONDUTA: encaminhada a cesariana de emergência.

Paciente se manteve estável hemodinamicamente durante cesariana de emergência. Procedimento realizado sem intercorrências. RN APGAR 8/9, não precisou de manobras de reanimação. Paciente foi encaminhada para o leito após recuperação anestésica.

 

Rotura uterina

Introdução

A ruptura uterina representa complicação obstétrica grave, constitui-se em evento raro, mas associa-se com elevados índices de morbimortalidade maternofetal.1 Essa ruptura acontece, sobretudo, além da 28ª semana de gestação e durante o parto, podendo ser precedida por uma iminência de ruptura uterina o que pode facilitar sua prevenção.2 A frequência de ruptura uterina é inversamente proporcional à assistência pré-natal.3

 

Classificação:

As rupturas uterinas podem ser classificadas de acordo com a etiologia, sendo separadas em espontâneas ou traumáticas e em completas ou incompletas.1,4 As rupturas traumáticas decorrem de trauma obstétrico (versão podálica interna, dilatação do colo uterino e curetagem, implantação de dispositivo intrauterino (DIU) e uso de diversos objetos para fins abortivos ou propedêuticos) ou não obstétrico (ferimentos penetrantes de arma branca ou de fogo e acidentes automobilísticos).1,3 As rupturas espontâneas são caracterizadas por um processo lento e progressivo, por vezes assintomático e ocorrendo, principalmente, no final da gestação.3 As rupturas completas caracterizam-se pela solução de continuidade total da parede uterina, o que resulta em uma comunicação direta entre as cavidades uterina e peritoneal.1,2 Nas rupturas incompletas o peritônio parietal permanece intacto. Geralmente não é complicada, podendo permanecer assintomática após um parto vaginal.2

 

Etiologia:

A etiologia principal da ruptura uterina nos países desenvolvidos é a pós-cesárea; no mundo em desenvolvimento, é o parto obstruído.3 Além disso, outras causas possíveis são antecedentes de: curetagem uterina com perfuração, miomectomia, acretismo placentário, trauma abdominal, anomalias uterinas, hiperdistensão uterina e uso inapropriado de ocitocina. O tipo de incisão na cesárea prévia também deve ser levado em consideração, porque a incisão corporal possui pior prognóstico em relação à incisão segmentar transversa.2 O grupo de mais alto risco é representado pelas pacientes submetidas a fertilização in vitro, devido ao alto grau de manipulação uterina.5

 

Quadro Clínico:

            A ruptura uterina ocorre, principalmente, no terceiro trimestre de gestação, podendo apresentar-se no pre, intra ou pós-parto. No intraparto, quando a rotura é mais frequente h perda súbita dos batimentos cardíacos fetais. A gestante pode ou não apresentar sangramento vaginal, sinais e sintomas de choque hipovolêmico, com taquicardia importante e hipotensão, e parada das contrações após dor forte. Na palpação abdominal, as partes fetais são facilmente palpadas no abdome materno e, ao toque vaginal, há a subida da apresentação. A rotura uterina é causa de hemorragia pós-parto e deve ser prontamente identi­cada e tratada cirurgicamente.1,2

 

Diagnóstico:

O diagnóstico pode ser feito em duas situações: quando há sinais de iminência de rotura uterina e quando há rotura instalada. No primeiro caso, pacientes apresentam contrações subentrantes intensas e excessivamente dolorosas e/ou Síndrome de distensão segmentar – que se manifesta pelo sinal de Bandl (anel próximo ou contíguo à cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento inferior do útero) ou sinal de Frommel (ligamentos redondos retesados e desviados para frente). Já quando há rotura uterina instalada, pode haver dor abrupta e lancinante no hipogástrio, seguida de acalmia dolorosa transitória; hemorragia (interna e/ou externa) cuja intensidade dependerá da extensão da rotura e dos vasos atingidos; choque diretamente relacionado ao volume da hemorragia; sinais de Irritação peritoneal; paralisação do trabalho de parto; deformidades abdominais (útero vazio e feto fora da cavidade – rotura completa), feto "superficial" e com ausculta em geral negativa. 6.

 

 

Tratamento:

            O tratamento pode ser profilático ou curativo. No profilático, é fundamental a vigilância de todas as pacientes durante o trabalho de parto. Quando houver atividade uterina exacerbada, pode-se fazer uso de tocolíticos. Nas grandes multílparas, como há o risco de ruptura espontânea, sem qualquer fator determinante, é prudente limitar as intervenções transpélvicas. O tratamento cirúrgico varia desde a sutura uterina à histerectomia, podendo a paciente necessitar de suporte vital, se houver sinais de choque, por exemplo. Algumas roturas provocam grandes hematomas de ligamento largo, podendo estender-se ao retroperitônio. O hematoma de ligamento largo deve ser drenado, mas hematomas retroperitoniais, em princípio, não devem ser manipulados. 6. A cavidade abdominal deve ser desembaraçada de todo sangue, coágulo, líquido amniótico e induto sebáceo do feto. Deve ser feita lavagem com solução fisiológica morna. Em casos de parto vaginal com roturas sem manifestação clínica, mais encontrados em rotura de cicatriz segmentar transversa (muitas vezes deiscência e não rotura), detectadas na revisão de segmento uterino após a dequitação, a conduta dependerá da estabilidade hemodinâmica da paciente e da hemorragia visível. Em alguns casos pode ser adotada conduta expectante, desde que a paciente fique sob rigorosa observação e com ocitócicos em grandes doses. 6. Em grandes roturas detectadas ao toque, é mais aconselhável proceder-se à laparotomia com sutura da área lesada e inventário das lesões: sede, extensão, propagação à bexiga, ureter, artéria uterina etc. Para a realização da histerectomia, deve ser levado em consideração as condições das paredes uterinas lesadas, da sede da lesão, o estado da paciente, sua idade e paridade.

 

 

 

 

Referências:

  1. Turner M. Uterine rupture. Clin Obstet Gynaecol. 2002; 16:69-79.
  2. Pré-natal e puerpério – Atenção qualificada e humanizada. Ministério da Saúde. Brasília. 2005.
  3. Obstetrícia. Resende. 12ª edição. Rio de Janeiro. 2013
  4. Gairdeil F, Daly S, Turner M. Uterine rupture in pregnancy reviewed. European Journal of Obstetrics, Gynecol Reprod Biol.1994; 56:107-10.
  5. Daylene LR. Uterine emergencies. Emergent Care. 2000; 99:889-93.
  6. Urgências e Emergências Maternas: guia para diagnóstico e conduta em situações de risco de morte materna / Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnica da Saúde da Mulher. Brasília: Ministério da Saúde, 2000, 2ª edição.

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