DIP - doença inflamatória pélvica

há 1 ano     -     
DIP - doença inflamatória pélvica

B.C.F.S, 24 anos, chega ao hospital com fortes dores na região pélvica – caráter
progressivo, tipo cólica, quadro iniciado há mais de uma semana. Nega sintomas
urinários e vômitos, relata febre baixa – não termometrada, nega outros sintomas.
Refere ainda dispareunia, que não faz uso métodos contraceptivos, não se lembra
da data da última menstruação, que já teve mais de um parceiro sexual e
tricomoníase, além de DIP (estádio I) há seis anos, nega leucorreia de odor fétido,
G1 P0 A1. Já realizou curetagem uterina devido a aborto espontâneo de primeiro
trimestre, há dois anos; nega HAS e diabetes e alergia medicamentosa. Etilista,
tabagista, trabalha como garçonete, sem religião, sem casa própria, solteira. Na
história familiar, relata pai com HAS controlada e mãe hígida, irmão falecido – AVE
hemorrágico.
Ao exame: PA 100 x 60 mmhg, FC: 110 bpm, FR: 20 irpm, pulsos cheios e
simétricos, anictérica, desidratada +/4, hipocorada ++/4, fácies de dor, posição
ortostática. Temperatura 38.5 graus.
SCV: RC2T, sem sopros.
SR: MVF sem RA
SGI: RH +, dor à palpação superficial e profunda nas fossas ilíacas e hipogástrio,
timpanismo predominante à percussão, sem abaulamentos e retrações abdominais.
Giordano negativo, Blumberg positivo.
Exame G.O:
Inspeção: pequenos e grandes lábios sem alterações, pelos bem implantados,
ausência de lesões na vulva. Ausência de alterações na região perineal.
Toque: dor à mobilização do colo uterino e fundo de saco de Douglas.
Exame especular: colo uterino hiperemiado, presença de pequena quantidade de
corrimento purulento com odor fétido.
Cd: internar paciente, cuidados gerais, buscoduo, dipirona, exames complementares
(hemograma, VHS, PCR, B-HCG, urocultura, gram de gota, ecografia endovaginal,
sorologia para clamídia e gonococo).
Evolução: paciente permanece com o quadro de dor, sinais de peritonite. Apresenta
também quadro de náuseas e vômitos. Resultado dos exames: hemograma com
leucocitose com desvio para esquerda, VHS E PCR aumentados, B-HCG +, exames

de urina sem alterações, US demonstra presença de abcesso tubário íntegro, à
direita, e gravidez ectópica, à esquerda, na porção proximal do tuba uterina.
HD: DIP e gravidez ectópica
CD: tratamento hospitalar da DIP (estádio III) e laparotomia exploratória (tratar a
gravidez ectópica), cuidados gerais.
Evolução: paciente em bom estado geral, com grande melhora do quadro após ter
sido submetida à laparotomia exploratória, com retirada do abcesso tubário, à
direita, e do saco gestacional da trompa esquerda, preservando o seu ovário. Início
do esquema = doxiciclina 100mg, 12/12h, VO + cefoxitina 2g, 6/6h, EV.
Cd: continuar o esquema de tratamento para DIP até completar 14 dias.
Evolução: paciente encerrou o tratamento da DIP, com melhora do quadro. E sem
intercorrências devido à cirurgia.
cd: alta hospitalar, reavaliação a cada três meses, no primeiro ano pós-tratamento.
Encaminhamento para ESF, para acompanhamento e orientações gineco-
obstétricas.



DIP

A DIP (Doença inflamatória pélvica) é uma infecção ginecológica do trato genital superior, cujo limite anatômico é o orifício interno (OI) do colo uterino. Então, para configurar um quadro de DIP, as bactérias têm que ascender pelo OI. Estes microorganismos podem se disseminar e acometer o útero, as tubas uterinas, os ovários, a superfície peritoneal e/ou estruturas contíguas (fígado). Constitui a complicação mais comum e grave das doenças sexualmente transmissíveis.

Agentes etiológicos

A DIP é originária de agentes sexualmente transmissíveis em 90% dos casos, à exceção dos casos provocados por micro-organismos causadores da tuberculose (consequentemente à disseminação hematogênica do bacilo de Koch) e actinomicose (principalmente em usuárias de DIU). A DIP normalmente se inicia com uma cervicite por Neisseria gonorrhoeae (gonococo) e/ou Chlamydia trachomatis (clamídia), que ascende(m) pelo trato genital superior, conduzindo à infecção polimicrobiana por aeróbios facultativos e anaeróbios.

Epidemiologia e fatores de risco

A faixa etária mais prevalente de ocorrência de DIP encontra-se entre os 15 e 25 anos. São fatores de risco para DIP: idade < 25 anos; início precoce da atividade sexual; estado civil; estado socioeconômico; tabagismo, alcoolismo e uso de drogas ilícitas; múltiplos parceiros sexuais; parceiro sexual portador de uretrite; história prévia de DST; história prévia de DIP; o não uso de métodos contraceptivos de barreira; entre outros. É possível notar que a maioria dos fatores de risco para DIP são na verdade condições que facilitam a aquisição de DSTs.

Fisiopatogenia e manifestações clínicas

A ascensão de bactérias para o trato genital superior ocorre com mais facilidade no período perimenstrual e no pós-menstrual imediato, devido à maior abertura do colo, à fluidez do muco cervical e à sucção do conteúdo vaginal promovida pela contratilidade uterina.

O quadro clínico caracteriza-se por corrimento vaginal mucopurulento, dor abdominal infraumbilical, dor à mobilização do colo, dor em topografia anexial e febre. Podem ocorrer também os chamados sintomas atípicos, como sangramento uterino anormal, dispareunia e sintomas urinários.

A DIP inicia-se com endometrite, podendo evoluir para salpingite, abscesso tubo-ovariano e até peritonite pélvica. A inflamação da superfície tubária pode acarretar a formação de aderências, que contribuem para a ocorrência de possíveis complicações tais como dor pélvica crônica, infertilidade por fator tubário e gravidez ectópica. Além disso, nas infecções por gonoco e clamídia, podem incidir pequenos abscessos na superfície hepática, conhecidos como Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (SFHC).

Diagnóstico

O diagnóstico de DIP baseia-se na presença de três critérios maiores mais um critério menor ou na presença de apenas um critério elaborado.

MAIORES

MENORES

ELABORADO

·         Dor abdominal infraumbilical ou dor pélvica;

·         Dor à palpação dos anexos;

·         Dor à mobilização do colo uterino.

·         Temperatura axilar > 38,3 graus Celsius;

·         Conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal;

·         Massa pélvica;

·         Leucocitose;

·         PCR ou VHS elevados;

·         > 5 leucócitos por campo de imersão em secreção de endocérvice;

·         Comprovação laboratorial de infecção cervical por gonococo, clamídia ou micoplasma.

·         Evidência histopatológica de endometrite;

·         Presença de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em estudo de imagem (ultrassonagrafia pélvica ou ressonância magnética);

·         Videolaparoscopia com evidências de DIP.

 

Já o critério diagnóstico do CDC inclui mulheres sexualmente ativas ou aquelas em risco de desenvolver DST que tenham dor pélvica ou dor abdominal baixa, em que outras causas não possam ser identificadas, e apresentem um ou mais critérios mínimos no exame pélvico, a sabor: dor à mobilização do colo, dor à palpação do útero, dor à palpação dos anexos.

Dentre os exames complementares, encontram-se o teste de gravidez; hemograma completo; VHS e PCR; EAS e/ou urocultura; cultura de material da cérvice uterina; exame bacterioscópico de outros sítios; sorologia para sífilis, hepatites B e C, HIV e imunofluorescência para clamídia; ultrassonografia abdominal e pélvica; biópsia de endométrio; ressonância magnética e videolaparoscopia.

Deve-se fazer o diagnóstico diferencial de DIP com outras causas ginecológicas, causas obstétricas, gastrointestinais, renais e músculo-esqueléticas.

Estadiamento, tratamento e acompanhamento

Resultado de imagem para tratamento ambulatorial de dip

Tratamento ambulatorial

Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única

mais

Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12h, por 14 dias

com ou sem

Metronidazol 500 mg, VO de 12/12h, por 14 dias

 

OU

Cefoxitina 2 g, IM, dose única

mais

Probenecida 1 g, VO, dose única

mais

Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12h, por 14 dias

com ou sem

Metronidazol 500 mg, VO de 12/12h, por 14 dias

 

OU

Cefalosporina de 3ª geração (ex. cefotaxima)

mais

Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12h, por 14 dias

com ou sem

Metronidazol 500 mg, VO de 12/12h, por 14 dias

Tratamento hospitalar

Regime A:

Cefotetan 2 g, IV, de 12/12h

ou

Cefoxitina 2 g, IV, de 6/6h

mais

Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12h, por 14 dias

 

Regime B:

Clindamicina 900 mg, IV, de 8/8h

mais

Gentamicina dose inicial IV ou IM (2 mg/kg de peso), seguido da dose de manutenção de 1,5 mg/kg de 8/8h

 

Regime alternativo:

Ampicilina/Sulbactam 3 g, IV, de 6/6h

mais

Doxiciclina 100 mg, IV ou VO, de 12/12h, por 14 dias

Tratamento do parceiro

Azitromicina 1 g, VO, dose única

mais

Ciprofloxacina 500 mg, VO, dose única

 

As pacientes tratadas em nível ambulatorial devem ser reexaminadas em 72h. Em caso de ausência de melhora, a internação é obrigatória e a possibilidade de abordagem cirúrgica deve ser considerada. As pacientes tratadas em nível hospitalar devem ser reavaliadas em 24 a 28h. Em caso de ausência de melhora, a possibilidade de intervenção cirúrgica por videolaparoscopia deve ser cogitada. Todas as pacientes devem ser reavaliadas a cada 3 meses no primeiro ano.




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