Empiema Subdural

há 1 ano     -     
Empiema Subdural

 

Luana Talita Bezerra Antunes / Ronaldo Barbosa de Farias Júnior / Diego Henriques de Melo Lula / Rayra Almeida Araújo

FCM-CG

 

HISTÓRIA CLÍNICA

B.E.C.S., 16 anos, proveniente do interior da Paraíba, chegou ao hospital com febre, cefaleia inespecífica, hemiparesia a direita, odinofagia, rinorréia, RASH cutâneo e dor abdominal difusa, há 07 dias. Acompanhante nega alergia a qualquer medicamento.

 

EXAME FÍSICO

Paciente com rebaixamento do nível de consciência, acianótico, ictérico (+/++++), hipocorado (+/++++), eupneico, hemiparético a direita e abaulamento doloroso a palpação em região fronto-parietal esquerda.

FC: 104bpm; FR: 16irpm; PA:130X85mmHg; Tax: 37,5ºC;

Sem alterações em nariz, orelha, face e tireoide. Ausência de linfonodomegalias palpáveis;

Tórax expansivo e simétrico, MV+ rude em AHT sem RA; RCR 2T, BNF s/s;

Abdome plano, depressível, presença de massa em região infraumbilical, RHA

+, timpânico e doloroso a palpação, sem visceromegalias; Pulsos+ e simétricos, tempo de preenchimento capilar de 2s; Sem sinais de flogose articular.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Laboratório

Valores Obtidos

Valores De Referência

HEMOGRAMA

Hemoglobina (g/dL)

12,8

(12,0-15,5)

Hematócrito (%)

39

(35-45)

Leucócitos (mm3)

28000

(4.500 a 11.000)

Bastões (%)

06

(0-5)

Segmentados (%)

82

(45-75)

 

BIOQUÍMICA

Glicemia (mg/dL)

89

(70-100)

Ureia(mg/dL)

48

(10-50)

Creatinina (mg/dL)

1,3

(0,7-1,5)

Sódio (mmol/L)

147

(135-145)

Potássio (mmol/L)

3,7

(3,5-5,0)

AST (U/L)

36

(5-40)

ALT (U/L)

55

(7-56)

Bilirrubina Total (mg/dL)

5,1

(0,2-1,0)

Bilirrubina Direta (mg/dL)

2,5

(0,1-0,4)

Bilirrubina Indireta (mg/dL)

2,6

(0,1-0,6)

 

Figura 01:Tomografia computadorizada de crânio sem contraste mostrando lesão hipodensa, hemisférica esquerda em espaço subdural, região frontotemporal, com desvio de linha média. Não há evidência de cápsula.

 

PONTOS DE DISCUSSÃO

Quais as hipóteses diagnósticas do caso? O que é e onde predomina sua ocorrência?

Como se diagnostica essa patologia? Como é adquirida essa patologia?

Quais as manifestações clínicas mais frequentes? Quais complicações essa infecção pode gerar?

Qual a conduta adequada? Qual o tratamento padrão? Qual foi a evolução do caso?

 

DISCUSSÃO

Considerando o caso clínico apresentado, antes de ser visualizado qualquer exame foram levantadas algumas suspeitas clínicas baseadas nas queixas do paciente. Dentre elas, destacaram-se meningite e sepse. Após recebimento dos exames complementares, teve-se como hipótese diagnóstica principal a coleção purulenta Subdural. Como a tomografia computadorizada de crânio (TCC) apresentou uma lesão hipodensa, hemisférica esquerda em espaço subdural, o diagnóstico pode ser facilmente confundido com Hematoma Subdural Crônico (HSDc).

O diagnóstico estabelecido foi o Empiema Subdural como consequência de uma sinusopatia bacteriana. Essa patologia neurológica destaca-se por ser uma coleção purulenta localizada entre a duramáter e aracnoidemáter decorrente de uma sinusopatia, principalmente, otite ou procedimento cirúrgico. A sua localização mais frequente ocorre intracranialmente (95%).

Os organismos mais comuns no empiema subdural intracraniano são os anaeróbios e estreptococos microaerofílicos, em particular os do grupo Streptococcus milleri (S. milleri e Streptococcus anginosus). Staphylococcus aureus está presente em uma minoria de casos, podendo co-existir múltiplos organismos, incluindo Gram-negativos, tais como Escherichia coli, e anaeróbios. Pseudomonas aeruginosa ou Staphylococcus epidermidis podem estar presentes em casos relacionados a procedimentos neurocirúrgicos e espécies de Salmonella foram detectadas em pacientes com AIDS avançado;

O exame diagnóstico de escolha para o diagnóstico de empiema subdural é a RM com gadolínio. A tomografia computadorizada pode deixar de detectar empiemas subdurais intracranianos detectáveis pela RM.

Os sintomas do abscesso epidural incluem febre, cefaléia, vômitos e, por vezes, letargia, déficits neurológicos focais, convulsões e/ou coma. Os sintomas do empiema subdural incluem febre, vômitos, comprometimento da consciência e rápido desenvolvimento de sinais neurológicos que sugerem envolvimento generalizado de um hemisfério cerebral.

As complicações que podem aparecer em pacientes desse tipo são que o que era pra ser apenas um empiema subdural pode evoluir para meningite, trombose venosa cortical ou abscesso cerebral. Tendo a opção ainda de se disseminar rapidamente e envolver todo o hemisfério cerebral.

O tratamento em praticamente todos os casos de empiema subdural intracraniano requer drenagem cirúrgica imediata e antibioticoterapia. O pus do empiema deve sempre ser enviado para cultura bacteriana anaeróbica, bem como aeróbica. Dado que os empiemas subdurais intracranianos podem conter múltiplos organismos, a antibioticoterapia provisória do empiema subdural intracraniano, em que o organismo é desconhecido, deve ser dirigida contra S. Aureus e estreptococos. Os antibióticos devem incluir:

  1. Nafcilina, oxacilina ou vancomicina;
  2. Cefalosporina de terceira geração;
  3. Metronidazol.

 

Evolução do caso

Logo após o paciente ser avaliado pela equipe de Neurocirurgia do Hospital, foi estabelecida como conduta a ser tomada, de forma urgente, a drenagem da coleção subdural observada na TCC. Com isso, o paciente foi levado ao centro cirúrgico para realização de tal procedimento.

No pós-operatório (PO), iniciou a administração de antibioticoterapia (Metronidazol e Ceftriaxona) acompanhado por Dexametasona e Omeprazol de forma complementar. Quando paciente retornou o nível de consciência, percebeu-se que ele seguia com afasia motora e hemiparesia a direita grau IV pela escala ASIA. Um dia após, foi introduzido Levofloxacino ao tratamento.

Concomitantemente, outros exames foram realizados para tentar descartar possíveis problemas que pudessem estar causando lesão hepática, renal e pulmonar, mostradas no exame de bioquímica. Dentre esses, foram solicitados ultrassons de abdômen total, rins e vias urinárias, mostrando que todos os órgãos analisados apresentavam-se dentro do padrão da normalidade; como também Raio X de tórax mostrando derrame pleural bilateral, mais evidente do lado E.

Após 03 dias de permanência na UTI pediátrica, o paciente evoluiu com agitação, cefaleia, bradicardia e crise convulsiva, sendo submetido a uma nova TCC. Tal exame apresentou uma lesão hiperdensa com edema perilesional em região parietal E, ausência de parte do osso parietal E e uma coleção hipodensa subdural em região fronto-parietal E. Houve ainda uma leucocitose de 37200 /mm³ detectada em novo hemograma.


Figura 02: TCC apresentando uma lesão hiperdensa com edema perilesional e ausência de parte do osso parietal E, resultado de craniectomia para drenagem de coleção purulenta. Visualização de efeito de massa. Figura 03: TCC apresentando imagem hipodensa sugestiva de coleção subdural na região fronto-parietal E. Imagem mostrando cérebro com ausência de giros e sulcos sugestivo de edema encefálico.

A equipe decidiu que o paciente deveria ser submetido a uma nova cirurgia. O procedimento cirúrgico consistiu na realização de uma craniectomia descompressiva mais drenagem do empiema subdural. No PO manteve a antibioticoterapia que já vinha sendo utilizada e ao longo dos dias o paciente foi apresentando boa evolução. Os marcadores de lesão hepática e renal reduziram drasticamanete chegando a um padrão de normalidade.

Uma terceira TCC de controle foi realizada após 03 dias da segunda operação para avaliar a evolução do paciente, sendo observado um aumento dos tecidos moles superficiais frontotemporoparietal E, com presença de hematoma e enfisema, craniectomia frontotemporoparietal E e leve herniação do parênquima encefálico na região da craniectomia.

Figura 04: TCC sem contraste com aumento dos tecidos moles superficiais frontotemporoparietal E, presença de hematoma e enfisema, craniectomia frontotemporoparietal E e leve herniação do parênquima encefálico na região da craniectomia.

Adolescente permaneceu por mais 06 dias na UTI pediátrica sendo transferido para enfermaria neurocirúrgica, permanecendo nesta localidade com antibioticoterapia e fisioterapia para estímulo de deambulação. No décimo terceiro dia do uso de Levofloxacino, houve suspensão deste e início de Oxacilina. No D13 de Oxacilina, ela foi substituída por Vancomicina. Paciente apresentou melhora do quadro clínico hemiparético e não houve melhora da afasia motora.

 

OBJETIVOS DE APRENDIZADO E COMPETÊNCIAS

  • Semiologia Neurológica na abordagem primária do paciente
  • Diagnósticos diferenciais de lesões hipodensas subdurais na TCC
  • Principais sinais e sintomas do empiema subdural
  • Formas de contágio mais presentes de empiema
  • Exames diagnósticos para empiema subdural
  • Tratamento da infecção em questão
  • Diferentes formas de como o paciente pode evoluir em um PO de empiema
  • Principais complicações que podem ser geradas
  • Análise tomográfica de empiema subdural e de PO de craniectomia descompressiva

 

PONTOS IMPORTANTES

  • O empiema subdural é uma coleção purulenta em forma hemisférica localizada entre duramáter e aracnoidemáter.
  • Patologia decorrente de uma infecção que acomete primeiramente os seios da face, o ouvido ou até mesmo pós operatório de cirurgia neurológica. Principalmente esses três, podendo ter outras causas mais raras.
  • O empiema gera sintomas característicos de qualquer neuroinfecção como febre, cefaleia, convulsões, rebaixamento do nível de consciência, podendo chegar até o coma.
  • A conduta consiste em drenagem da coleção purulenta mais tratamento farmacológico com antibioticoterapia.
  • Não é sempre que o caso do paciente vai ser resolutivo com apenas uma cirurgia. O caso pode evoluir mal e ser preciso nova abordagem cirúrgica, como no caso clínico abordado.
  • Desde a introdução dos antibióticos, a taxa de mortalidade para esta infecção diminuiu significativamente e agora varia de 14% a 28%, sendo antes da antibioticoterapia cerca de 100%.
  • O exame padrão para diagnóstico é a Ressonância Magnética com contraste, pois ela detecta empiemas que uma Tomografia computadorizada pode não ser capaz.
  • A cultura bacteriana da substância drenada deve ser realizada para que a antibioticoterapia seja de melhor escolha.
  • O diagnóstico diferencial a ser descartado ao analisar a clínica e o exame de imagem é o Hematoma Subdural crônico. No entanto, devido paciente ser jovem e apresentar características mais para quadro infeccioso, pode logo ser descartado.
  • Pode gerar algumas complicações que pioram muito o quadro do paciente, como: meningite, abcesso cerebral ou trombose venosa cortical.
  • Não é sempre que o caso do paciente vai ser resolutivo com apenas uma cirurgia. O caso pode evoluir mal e ser preciso nova abordagem cirúrgica, como no caso clínico abordado.
  • A punção lombar fornece pouca informação útil e pode precipitar herniação transtentorial.
  • Sem tratamento, coma e morte ocorrem rapidamente.

 

REFERÊNCIAS

GREENLEE, Jonh. Subdural Empyema. Utha: Pubmed, 2003. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12521560   Acesso em 6 jan. 2017.

GREENLEE, Jonh. et. al. . Intracranial Epidural Abcess and Subdural Empyema. Utha: MSD Manual Professional Version, 2017. Disponível em: http://www.msdmanuals.com/professional/neurologic-disorders/brain- infections/intracranial-epidural-abscess-and-subdural-empyema. Acesso em 6 jan. 2017.

DAWODU, Segun Toyin et. al. Subdural Empyema. Nebraska: Medscape , 2015. Disponível em <http://emedicine.medscape.com/article/1168415- overview>. Acesso em 7 jan. 2017.

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