Gastroenterite

há 1 ano     -     
Gastroenterite

Apresentação do Caso Cliínico 

G.R., sexo masculino, nasceu com 3,2kg, após uma gravidez normal. Seus pais e seus dois irmãos mais velhos eram pessoas saudáveis. O bebê foi amamentado durante 4 semanas e seu ganho de peso foi normal. 

Com 4 semanas de idade a amamentaçãoo foi interrompida e o bebê passou a ingerir um alimento comum para recém-nascidos. Como resultado da má preparação do alimento, o bebê desenvolveu uma gastroenterite viral e, após vários dias, começou a apresentar agitação, diarréia aquosa e vômito.

Com 6 semanas de idade foi internado em um hospital. No momento da internaçãoo o exame físico revelou um grau moderado de desidratação. O peso do bebê era 3,4kg. A análise da urina mostrou uma reação 1+ para uma substância redutora e nenhuma reação para glicose.

O bebê foi hidratado por via endovenosa durante 24h e depois, por via oral, por mais 24h. Ao longo desse período, a diarréia cedeu e seu peso subiu para 3,7kg. Então ele passou a ingerir um alimento X (660kcal/L) que continha lactose. Vinte e quatro horas depois suas fezes ficaram líquidas e a evacuação ocorria assim que o bebê recebia o alimento.

No quarto dia de internação, o alimento X foi substituído pelo alimento Y (660kcal/ L), que continha sacarose em vez de lactose. O número de evacuações diminuiu e as fezes, já com aspecto pastoso, não continham substância redutora. O recém nascido ganhou 40g/dia nos 4 dias seguintes.

No entanto, devido ao preço elevado do alimento Y, o bebê recebeu, em caráter experimental, uma refeição com o alimento X. O bebê ficou um pouco agitado, mas não evacuou. Quatro horas depois, foi ministrada mais uma refeição com o alimento X, que foi seguida de diversas evacuações líquidas e com gases. O pH das fezes era 5,0 e estas apresentaram uma reação positiva para substância redutora.

 

Análise do Caso Clínico

G.R., sexo masculino, nasceu com 3,2kg, após uma gravidez normal. Seus pais e seus dois irmãos mais velhos eram pessoas saudáveis. O bebê foi amamentado durante 4 semanas e seu ganho de peso foi normal.

Segundo a idade gestacional, o peso normal de um recém-nascido está entre 2.500g e os 3.800-4.000g, de forma que o bebê em questão está dentro da faixa de normalidade.

Tendo uma gravidez normal, são descartadas as possibilidades da apresentação de doenças congênitas e, sabendo que seus pais e seus dois irmãos mais velhos são pessoas saudáveis, desconsidera-se qualquer doença genética.

Com 4 semanas de idade a amamentação foi interrompida e o bebê passou a ingerir um alimento comum para recém-nascidos.

O desmame é precoce. A amamentação exclusiva nos primeiros meses de vida protege contra infecções respiratórias, previne otites, diminui o risco de alergia à proteína do leite de vaca, de dermatite atópica e de outros tipos de alergias, incluindo asma. Também, diminui o risco de hipertensão, colesterol alto e diabetes, quando as pessoas se tornarem adultas.

Com o passar do tempo, em um ciclo natural, outros alimentos serão introduzidos nas refeições e o leite passa a ser ingerido em menores quantidades. No entanto, esse não deve ser banido totalmente da dieta, pois é uma ótima fonte de cálcio, indispensável para os ossos, além de possuir vitaminas, proteínas, potássio, aminoácidos e fósforo.

É dito, então, que G.R. começou a ser alimentado com uma comida própria para recém nascidos. Tais alimentos geralmente conhecidos como "bibeião" são feitos com farinhas lácteas ou farinhas compostas por lactose e vitaminas A,C e D, além de outros compostos, como proteínas, essas são algumas das mais importantes substâncias para o desenvolvimento do infante.

Durante esse período, porém, a introdução de outros alimentos à dieta da criança pode gerar consequências importantes para a saúde do bebê, como exposição a agentes infecciosos, contato com proteínas estranhas, prejuízo da digestão e assimilação de elementos nutritivos, entre outras.

Como resultado da má preparação do alimento, o bebê desenvolveu uma gastroenterite viral e, após vários dias, começou a apresentar agitação, diarréia aquosa e vômito.

Os vírus transmissores da gastroenterite, principalmente o norovírus, são extremamente contagiosos, sendo os humanos o único reservatório conhecido, de forma que são transmitidos, principalmente, por três vias: contato com infectados, alimentos e águas contaminados. No caso examinado, a transmissão foi por alimentos contaminados, o que, geralmente, envolve mãos infectadas em contato direto com preparação dos alimentos ou a contaminação que se dá nos sistemas de distribuição dos alimentos.

O ataque dos vírus somado á resposta imunológica auxiliada por macrófagos teve como resultado, portanto, a destruição da borda em escova intestinal, de forma que as células produtoras das dissacaridases foram lesionadas, comprometendo a hidrólise dos dissacarídeos, como a lactose. Assim começa o quadro de gastroenterite no recém- nascido, cujas primeiras manifestações clínicas foram:

* Agitação: possivelmente causada por um desconforto promovido pelo mecanismo de resposta inflamatória, que envolve citocinas e as quimiocinas, substâncias indutoras de diferentes eventos relacionados à inflamação, como febre e dor; 

* Diarreia Aquosa: devida ao aumento da osmoloridade no lúmen intestinal pelas moléculas de lactose não digeridas, promovendo a saída de água das células do intestino para igualar as concentrações intra- e extracelular, além de ser causada pela alteração dos movimentos peristálticos promovida pelo processo inflamatório e a presença de patógenos que estimulam, também, a secreção de água dessas células;

* Vômitos: podem ser entendidos como uma reflexo corporal aos dissacarídeos que permanecem no trato gastrointestinal, a fim de expelir aquilo que não está sendo digerido. Como o bebê apresenta menos de seis semanas de idade, seu sistema digestivo é considerado imaturo e seu tubo digestivo é altamente permeável, logo, corre o risco de apresentar hipersensibilidade a proteínas diferentes das do lactente.

Com 6 semanas de idade foi internado em um hospital. No momento da internação, o exame físico revelou um grau moderado de desidratação. O peso do bebê era 3,4kg.

O exame físico evidenciou a desidratação do bebê, causada pelos vômitos e pela diarreia aquosa, que fizeram com que o recém-nascido perdesse muita água por suas células e eletrólitos nas fezes.
 

Atenta-se, também, ao fato do peso ter caído para 3,4Kg quando o peso normal para crianças de 1 a 2 meses de 4,2Kg a 5Kg - de forma que, assim, o recém-nascido acaba correndo o risco de complicações ainda mais graves, que vão desde artrite precoce a doenças cardiovasculares. 

A análise da urina mostrou uma reação 1+ para uma substância redutora e nenhuma reação para glicose.

A partir do ataque viral á mucosa intestinal e a resposta imunológica com a chegada de macrófagos, além da lesão as células do intestino, houve também a exposição de vasos sanguíneos. Com isso, a lactose remanescente no lúmen chega ao sangue, por onde circulará até a chegada aos rins, aos néfrons.

Lá, o sangue sofrerá primeiramente da filtração glomerular, em que algumas substâncias são impedidas de entrar nos túbulos renais, como as proteínas, e outras passam, como a glicose e, no contexto, a lactose. A próxima etapa do funcionamento do néfron envolve a reabsorção pelos túbulos proximal e distal e pela alça de Henle, constituintes da estrutura néfrica. Nessa fase, moléculas orgânicas simples são lançadas aos capilares por transporte ativo, como a glicose, enquanto a água é transportada passivamente. Em indivíduos diabéticos, a reabsorção da glicose não ocorre de forma eficaz, de maneira que apresentam glicosúria, o que não é o caso do bebê, já que não há reação para a glicose em sua urina.

Sabendo, então, que o nosso organismo humano não conta com transportadores para dissacarídeos, como a lactose, essa tenderá a continuar no tubo renal até sua chegada ao tubo coletor, que leva a urina formada para o ureter e, em seguida, a bexiga.

Dessa maneira, além do amônio, ácido úrico, íons e drogas secretados dos capilares para os túbulos, nesse caso, haverá também a presença da lactose, uma substância redutora, cujo teste de análise da urina revelará reação +1 para a presença de substância redutora.


O bebê foi hidratado por via endovenosa durante 24h e depois, por via oral, por mais 24h. Ao longo desse período, a diarre?ia cedeu e seu peso subiu para 3,7kg.

A causa mais comum da necessidade da terapia de hidratação venosa (THV) na pediatria é a hipovolemia causada por vômitos e diarreia devido ás diarreias agudas. A maioria dos casos de desidratação pode ser resolvida através da terapia de reidratação oral, mas a THV tem indicações precisas, como no choque hipovolêmico. A hidratação oral é aplicada, em seguida, pois o caso torna-se de desidratação leve ou moderada.

Então ele passou a ingerir um alimento X (660kcal/L) que continha lactose. Vinte e quatro horas depois suas fezes ficaram líquidas e a evacuação ocorria assim que o bebê recebia o alimento.

Sendo assim, após ser estabilizado, ele passou a ser alimentado com X (alimento com 660Kcal/L - igual ao leite materno - e lactose). Um dia após sua ingestão, os sintomas retornaram e as evacuações eram seguintes a sua ingestão. Dando, então, ainda mais sustento para o fato de G.R. estar momentaneamente intolerante á lactose.

No quarto dia de internação, o alimento X foi substituído pelo alimento Y (660kcal/L), que continha sacarose em vez de lactose. O número de evacuações diminuiu e as fezes, já com aspecto pastoso, não continham substância redutora. O recém nascido ganhou 40g/dia nos 4 dias seguintes.

Após a introdução do alimento Y, no lugar de X, contendo o mesmo valor energético, mas que, ao invés de lactose, continha sacarose. Mais uma vez, em processo de estabilização, percebeu-se que não havia substâncias redutoras nas fezes, sendo então mais uma evidência de que a doença está diretamente relacionada a lactose.

No entanto, devido ao preço elevado do alimento Y, o bebê recebeu, em caráter experimental, uma refeição com o alimento X. O bebê ficou um pouco agitado, mas não evacuou.

A reconstituição da enzima lactase é lenta, pois, primeiro, é reconstituída a parte basal e depois a parte apical, e por esse fato, após alguns dias de uma dieta baseada somente em alimento com sacarose, a criança, ao ingerir um alimento rico em lactose, não sofrerá rapidamente as consequências dessas enzimas porque as enzimas já conseguiram ser reconstituídas. Sendo a lactase uma dissacaridase de caráter enzimático constitutivo, sendo produzida mesmo sem o estímulo a isso, a concentração da enzima no lúmen intestinal, naquele momento, foi suficiente para manter o recém-nascido estável por algumas horas.

  Quatro horas depois, foi ministrada mais uma refeição com o alimento X, que foi seguida de diversas evacuações líquidas e com gases. O pH das fezes era 5,0 e estas apresentaram uma reação positiva para substância redutora.

O retorno dos sintomas foi causado pela incapacidade da células intestinais responsáveis pela produção de lactase conseguirem lidar com a quantidade de lactose que o paciente ingeriu, uma vez que essas se encontravam lesionadas pela gastroenterite. Assim, mais uma vez, as substâncias redutoras foram presentes nas evacuações e pH das fezes, ácido, causado pela fermentação bacteriana da flora intestinal. 

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