Gastroenterite aguda por Shigella

há 1 ano     -     
Gastroenterite aguda por Shigella

LAPED - Liga Acadêmica de Pediatria

Autores: Bárbara Batista Goulart Portugal, Giovanna Alves Peruzini, Helena Roza Mendes da

Silva, Laryssa Teodoro Soares Braga e Victoria Gonçalves Samel

Orientador (a): Tassia Viviane Cardoso de Souza

  • História Clínica

Lactente de 3 anos e 2 meses, sexo masculino, natural de Vassouras foi atendido com queixa de diarreia há 3 dias. Mãe refere que a criança iniciou quadro diarreico aquoso há 3 dias, de forma súbita e acompanhado de febre alta (38,5°-40°C). Relata que as fezes eram de coloração amarelo-esverdeada e que, posteriormente, tornaram-se predominantemente sanguinolentas, com sangue vermelho rutilante, em pequena quantidade, porém, com alta frequência durante todo período (cerca de 10 episódios/dia). Nega associação com vômitos. Relata urina concentrada. Simultaneamente apresenta dor abdominal intermitente e de fraca intensidade. Apresenta hiporexia que evoluiu para uma anorexia há 1 dia. Antecedentes: Nascido de parto normal com idade gestacional de 39 semanas, sem intercorrências, APGAR 9/10, PN:3210g. Bom desenvolvimento neuropsíquicomotor. Sem uso de medicações no momento; alergia ao leite de vaca, em uso de leite de soja. Vacinação atualizada. Nega internações prévias,cirurgias, transfusões sanguíneas e/ou alergias a medicamentos. Hábitos de vida e condições sócio econômicas: Alimentação variada com frutas, verduras e carnes, normalmente com boa aceitação. Amamentação exclusiva no seio materno até 6 meses. Alimentação mista até 2 anos. Mora em casa de alvenaria com os pais. Saneamento básico completo. Possui um cachorro como animal de estimação.

  • Exame Físico

Geral: criança em regular estado geral, irritada, olhos muito fundos, ausência de lágrimas, saliva espessa, hipocorada(+/4+), febril, perfusão capilar de 2,5 segundos, eupneica, taquicárdica e acianótica.

Sinais Vitais: Peso : 16 kg, FR: 36 irpm. FC: 120 bpm, Temperatura: 38,5 °C.

Exame da Cabeça e do Pescoço: Sem achados dignos de nota em orelhas e nariz. Ausência de linfonodomegalias palpáveis.

Exame Neurológico: Ausência de sinais de irritação meníngea ou déficits focais. Marcos do desenvolvimento habituais.

Aparelho Respiratório: Murmúrios vesiculares bem distribuídos, sem ruídos adventícios.

Aparelho Cardiovascular: Ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros.

Exame do Abdome: flácido, indolor à palpação, ruídos hidroaéreos positivos, sem visceromegalias ,ausência de sinais de irritação peritoneal. Presença de sinal da prega.

Exame dos Membros: Perfundidos, temperatura preservada, pulsos palpáveis.

Exame Osteoarticular: sem alterações dignas de nota.

  • Exames Complementares

Exames Laboratoriais

Exame de Fezes

Identificação da Shigella nas fezes pela semeadura das fezes do paciente em meios de cultura ágar MacConkey

RX de Abdome

 
 

Fig.1 – Raio-X de abdome sem alterações

 

Pontos de Discussão

 

1-Qual o Diagnóstico mais Provável?

2-Qual o provável Agente Etiológico?

3- Qual a Terapêutica Adequada ao Caso?

 

Discussão

A gastroenterite aguda resulta da infecção do trato gastrointestinal por variados agentes patogênicos que alteram a função intestinal; permanece como uma das causas mais comuns de mortalidade em idade pediátrica (18%), especialmente entre as crianças menores de 6 meses e que não estão em aleitamento marteno. A diarréia causa desidratação e causa morbidade por desnutrição. Embora a mortalidade global possa estar diminuindo, a incidência global de diarréia mantém-sem inalterada em cerca de 3,2 episódios por criança por ano. O declíneo da mortalidade por diarréia, apesar da ausência de alterações significativas na incidência, é o resultado de uma melhora no tratamento dos casos, assim como na nutrição dos lactentes e crianças. Muitas dessas infecções são transmitidas por alimentos. As  manifestações mais comuns são diarréia líquida , por vezes com sangue, após período de incubação de 1 a 7 dias  e vômitos, também podendo estar associadas a sintomas sistêmicos como febre e dor abdominal. O vômito e a febre podem, ainda, não estarem presentes, manifestações subsequentes dependem do grau de desidratação, sendo os pacientes com gastroenterites que evoluem com invaginação     intestinal     e      com     choque hipovolêmico, os que precisarão de cuidados de terapia intensiva. Logo, a evolução do paciente  vai depender da desidratação e do plano terapêutico adotado.

A gastroenterite é causada por infecção adquirida através da via oral-fecal ou por ingestão de água ou alimentos contaminados e também a fatores como a pobreza, má higiene ambiental e aos índices de desenvolvimento. A diarréia aguda na infância representa um dos principais agravos à nutrição, contribuindo para este fenômeno: baixa ingestão calórica (anorexia da intecção; jejum ou dietas restritivas), má absorção de nutrientes e aumento da necessidade energética durante o processo infeccioso. Por ser uma doença autolimitada   e    de    tratamento   relativamente simples, a correta identificação, aporte hídrico necessário e a manutenção da dieta são medidas que evitam a morte e a desnutrição.

Ocorrerá diarreia sempre que houver: quebra de equilíbrio entre absorção e secreção de solutos  no trato gastrointestinal. A diarréia  aguda, doença caracterizada pela má absorção de água e eletróliltos com duração inferior ou igual a 14 dias, tem na grande maioria das vezes etiologia infecciosa, recebendo por isso a  denominação de diarreia aguda infecciosa ou gastroenterite. O termo gastroenterite aguda denota sempre uma causa infecciosa para a díarreia, que pode ser provocada por virus, bactérias ou protozoários. Quando associada a febres altas, é preciso pensar na hipótese de etiologia bacteriana.

A diarréia aguda precisa ser diferenciada, ainda, das diarréias do tipo crônica e persitente. A diarréia persitente é a diarreía que se perpetua por mais de 14 dias, pode ser chamada de  díarreia aguda prolongada, diarreia protraida, diarreia intratável e síndrome pós-enteríte. Provavelmente. algum fator (como desnutrição ou a introdução recente de leite de vaca na dieta) impediu a regeneração do enterócito após um episódio de diarréia aguda. A diarréia crônica é a diarréia que se estende por um período superior  a 30 dias, podendo ou não haver síndrome má absorção associada.

Devido ao caráter sanguinolento das fezes do paciente em questão e ao resultado da cultura, o agente etiológico do caso é pela bactéria Shigella spp, que cursa com quadro clínico de cólicas abdominais, febre e diarréia, e pela presença de sangue ou muco nas fezes, que são em pequenas quantidades. A doença pode durar de 4-7 dias e sua transmissão dá-se pela ingesta de alimento  ou água contaminados com material fecal humano. A disseminação, em geral, é interpesoal. No entanto, outras bactérias, como a E. Coli e a Yersinia precisam ser descartadas devido a similaridade das manifestações clínicas. Quando a Escherichia coli é a causa desse tipo de diarréia pode determinar uma síndrome heomolítica urêmica, em que os pacientes fazem hemólise, uma anemia microangiopática e insuficiência renal, aumento de uréia, de creatinina. Está relacionada a administação inadvertida de antibiótico.

O diagnóstico é, principalmente clínico e os dados obtidos na anamnese constituem os elementos mais importantes na orientação diagnóstica. No entanto, em alguns poucos casos selecionados (febre muito elevada, sangue nas fezes - hematêmese, evolução grave, comprometimento do estado geral da criança, crianças imunossuprimidas, surtos em creches e berçários), exames complementares podem estar indicados, como hemograma completo, PCR, gasometria venosa, eletrólitos, uréia e creatinina. Normalmente alguns pacientes com gastroenterites são internados devido a  condições sociais que impossibilitam o tratamento em casa, sendo uma internação  social, visto que normalmente não há  necessidade de internação. Outros exames podem ser realizados: exame microbiológico de fezes, cultura das fezes e pesquisa de leucócitos nas fezes (leucócitos que se colorem com azul de metileno).

O manejo terapêutico visa evitar a desidratação, que pode levar à morte, e a desnutrição (as principais complicações). Imediatamente  deve-se reconhecer a gravidade da desidratação para elegermos o plano terapêutico mais adequado.

A gravidade da desidratação é quantificada pela observação do aspecto da criança, do seu peso, da elasticidade da pele, do estado da mucosa, olhos, fontanela, pulso radial e diurese. Saber quantificar o grau de desidratação é muito importante, pois a morte por gastroenterite por diarréia aguda é muito alta, sendo feitos planos de tratamento para pacientes com desidratação. Na criança que tem desidratação leve, a hidratação pode ser feita em casa através do soro de reidratação, sem necessidade de ser venosa; na desidratação moderada, se a criança tiver condições de engolir, a via de hidratação será enteral (30 a 50 ml/Kg de peso corporal), sendo essa a via de preferência, e, se não conseguir, a via será através de uma sonda. Quando o paciente é grave,  a hidratação  é venosa (60 a 80 ml/Kg). Assim que o paciente evoluir de grave para moderado a reidratação passa a ser oral. É importante que a desidratação seja corrigida em 4-6 horas de acordo com o grau de desidratação e as exigências diárias estimadas.

A suplementação de zinco (20mg/dia durante 10-14 dias) e terapias complementares, como os probióticos devem  ser feitos. O uso de antieméticos é de pouco valor. A antibioticoterapia é utilizada apenas em alguns casos específicos: menores de 3 meses de idade, imunossuprimidos, toxemia  e  sepse.

Diagnósticos Diferenciais Principais

Gastroenterite por E. coli enteroemorrágico (ECEH)

Gastroenterite por E. Coli enterotoxigênica (ECET)

Gastroenterite por Yersinia

entericolytica

Gastroenterite por Campylobacter jejuni

Colite Pseudomembranosa

Diarréia por Antibiótico

 

Objetivos de Aprendizagem/Competência

  • Reconhecer os sinais clínicos e da história de um quadro de gastroenterite aguda
  • Reconhecer os sinais de desidratação
  • Identificar e classificar a diarreia quanto a duração e o agente etiológico
  • Conhecer as abordagens terapêuticas da gastroenterite

 

Pontos Importantes

  • O diagnóstico da gastroenterite precisa ser feito com bases na história clínica do paciente, considerando a duração e a intensidade dos episódios de diarréia, assim como a característica das fezes e pela presença, ou não, de manifestações sistêmicas associadas
  • A desidratação é o fator de maior risco e necessita de muita atenção para reconhecimento do seu grau e, consequentemente, dos padrões corretos para reposição hídrica e volêmica que irão estabilizar o paciente
  • Conhecer os principais diagnósticos diferenciais, considerando  as particularidades sintomáticas de cada agente
  • Conhecer as principais abordagens terapêuticas diante de uma gastroenterite e, ainda, aquelas complementares e sem muita repercussão no curso da doença.

 

Referências

  1. NELSON. Tratado de Pediatria - Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Robert Kliegman. 18ª Edição. Elsevier. 2009
  2. WHO/UNICEF Diarrhoea Treatment Guidelines         including         New Recomendations for use of ORS and Zinc supplementation for Clinic-based Healthcare Workers, 2016
  3. CDC Recommendations and Reports. Managing Acute  Gastroenteritis among Children. MMWR, CDC, 52/RR- 16, 2003.
  4. Farthing, M et al. Guia Pratico da Organização          Mundial          de Gastrenterologia: Diarréia Aguda. Março 2008.
  5. Gastroenterologia e hepatologia em Pediatria: Diagnóstico e tratamento Ferreira, Cristina T., De Carvalho, Elisa; Silva, Luciana R. MEDSI-2003
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